胃大部切除术优秀课件

胃空肠Roux-en-Y吻合
术后并发症Hale Waihona Puke Baidu
有些并发症与术中操作不当或术前准备不 足有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变 有关。一般可分为术后早期并发症与远期 并发症。
早期并发症
（1）术后出血 （2）术后胃瘫 （3）术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 （4）十二指肠残端破裂 （5）术后肠梗阻
可静脉滴注甲氧氯普胺和红霉素治疗。
（3）术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏
胃大部切除时适当保留胃短血管， 注意十二指肠残端或空肠袢的血供。 一旦出现坏死穿孔，出现腹膜炎体 征应立即手术探查治疗。
（4）十二指肠残端破裂
见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入 袢梗阻。上腹剧痛，发热，腹膜炎体征， 腹穿抽出腹腔液含胆汁。一旦确诊立即手 术，如因输入袢梗阻需同时解除梗阻。
（1）术后出血
包括胃肠道出血及腹腔内出血。 胃肠道出血：胃或十二指肠残端出血、吻
合口出血等。可以通过内镜检查明确出血 部位并上血管夹治疗，如无缓解应再次手 术。
（2）术后胃瘫
除胃手术外胃瘫也可见于腹部其他手术， 包括妇科手术。通常发生在术后2-3天，病 人出现恶心呕吐，呕吐物为绿色。需放置 胃管减压，一般1-2周，长者月余。胃管引 流量减少，引流液由绿转黄，转清是胃瘫 缓解的标志。
②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 所引起的胃酸分泌； ③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。
2.重建胃肠连续性
可根据术中情况选择毕（Billroth）Ⅰ式或毕 （Billroth） Ⅱ式。也可采用胃空肠Roux-enY术式。
⑴毕Ⅰ式是胃与十二指肠吻合，它比较符合 原来的生理状况，但要注意吻合口不得有 张力。
毕(Billroth) I式胃大部切除术
毕I式胃大部切除术
远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻 合。优点：是吻合后的胃肠道接近于正常 解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指 肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃 肠功能紊乱而引起的并发症较少。但对十 二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、 粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张 力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范 围不够，增加术后溃疡复发机会。
(4)艾(v. Eiselsberg)氏法:结肠前，部分胃断端 与空肠吻合，输人段对小弯侧
几种常用的BillrothⅡ式胃大部切除术
吻合口的位置与大小
胃切除后，胃-空肠吻合可置于 横结肠前或横结肠后。食物通 过的速度主要取决于吻合口与 空肠肠腔的口径，胃空肠吻合 口的大小以3~4 cm (2横指)为宜， 过大易引起倾倒综合征，过小 可能增加胃排空障碍。
（1）碱性反流性胃炎
碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊 类型病变，发病率约为5～35％，常发生于 毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。由于胆 汁、胰液反流，胆盐破坏了胃粘膜对氢离 子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥 散于胃粘膜细胞内，从而引起胃粘膜炎症、 糜烂、甚至形成溃疡。
近端空肠的长度
结肠后术式要求从Treitz韧带至吻 合口的近端空肠长度在6~8 cm.
结肠前术式以8~10cm为宜。
近端空肠的长度与走向
越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸 能力越强，日后发生吻合口溃疡的 可能性越小。在无张力和不成锐角 的前提下，吻合口近端空肠段宜 短。
近端空肠的走向
近端空肠与胃大小弯之间的关系并无 固定格式，但要求近端空肠位置应高 于远端空肠，以利排空；如果近端空 肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于 近端空肠前以防内疝。
⑵毕Ⅱ式为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻 合，又分为结肠前和结肠后方式。
胃空肠Roux-en-Y术
（3）胃空肠Roux-en-Y术：远端胃大部切除 后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指 肠悬韧带10~15 cm处切断空肠，残胃和远 端空肠吻合，距此吻合口以下45~60 cm空 肠与空肠近侧断端吻合。
胃大部切除术优秀课 件
胃的切除范围
胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4， 包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门 和十二指肠球部的近胃部分。
胃切除范围的解剖标志
胃切除范围的解剖标志是从胃 小弯胃左动脉第一降支的右侧 到胃大弯胃网膜左动脉最下第 一个垂直分支左侧的连线，按 此连线大致可切除胃的60%。
毕(Billroth) II式胃大部切除术
即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端， 残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃 切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大， 术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困 难时允许行溃疡旷置。但这种吻合方式改 变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空 肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。
（5）术后肠梗阻
术后肠梗阻：多见于毕Ⅱ式吻合。又分为 输入袢梗阻和输出袢梗阻。
①输入袢梗阻是一种闭袢性梗阻，易发生 肠绞窄。表现为上腹剧痛伴呕吐，呕吐物 不含胆汁。
②输出袢梗阻：多见于术后肠粘连或结肠 后方式系膜压迫肠管，呕吐物含胆汁。
③吻合口梗阻。
远期并发症
（1）碱性反流性胃炎 （2）倾倒综合征 （3）溃疡复发 （4）营养性并发症 （5）残胃癌
胃大部切除范围
溃疡病灶的处理
胃溃疡病灶应尽量予以切除， 十二指肠溃疡如估计溃疡病灶 切除很困难时则不应勉强，可 改用溃疡旷置术(Ban-croft术式)。 毕II式胃切除后，酸性胃内容物 不再接触溃疡病灶，旷置的溃 疡可自行愈合。
胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理
①切除了大部分胃，因壁细胞和主细 胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分 泌大为减少；
毕(Billroth) II式胃大部切除术
毕II式胃大部切除术常用的几种胃肠 重建方法如下
(1)霍(Hoffmeister)氏法:结肠后，部分胃断端 与空肠吻合，输人段对小弯侧
(2)波(Polya)氏法:结肠后，全部胃断端与空肠 吻合，输人段对小弯侧
(3)莫(Moynihan)氏法:结肠前，全部胃断端与 空肠吻合，输人段对大弯侧
胃空肠Roux-en-Y吻合
即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠 残端，在距十二指肠悬韧带10~15 cm处切 断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合 口以下45~60 cm空肠与空肠近侧断端吻合。 小弯高位溃疡即使胃切除较多，胃空肠吻 合也不致张力过大。此法有防止术后胆胰 液进人残胃，减少反流性胃炎发生的优点。