骨科解剖及手术切口入路
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骨科解剖及手术 切口入路
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腋窝
• 顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根 部相通。
• 底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。 • 前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。外
侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。 内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。 后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。 • 由于肱三头肌长头穿过大圆肌和 肩胛下肌、小圆肌 之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三 头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及 旋肢后血管通过。
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肱骨远端前 外侧入路
1.皮肤切口
自肘上 10cm开始， 沿肱二头肌 外侧缘向下， 到肘屈侧皮 肤横纹止。
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2.神经界面
此入路 没有 神经界面，由于 肱桡肌和肱肌外 侧部分肌纤维均 由桡神经在近切 口处发出的神经 分支支配，所以 向近侧延伸切口， 可能造成肱肌外 侧部分肌纤维失 神经支配，但不 会产生显著的影 响。此处切开深 筋膜时，要注意 损伤自肱二头肌 深面穿出的前臂 外侧皮神经。
切口从喙突开始， 沿三角肌胸大肌间 沟向下外至三角肌 止点处，再根据需 要沿肱二头肌外侧 缘向远侧延伸。切 口终止于肘关节屈 侧皮肤横纹上方 5cm处
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2.神经界面
切口近侧，界 面位于三角 肌（腋神经） 和胸大肌 （胸前内、 外侧神经） 之间
切口远侧，界 面位于肱肌 内侧肌纤维 （肌皮神经） 和外侧肌纤 维（桡神经） 之间
• 前臂后群肌 有：肱三头 肌。
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• 肱动脉在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行 至肘窝深部；自上而下越过喙肱肌、肱三头肌长头和肱肌的 前方。其在臂部最重要的分支是 肱深动脉，起自肱动脉上 端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区；沿 途分支营养肱三头肌和肱肌。两条肱静脉则与肱动脉伴行。
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• 肩关节是人体具有最大活动范围的关节。它是由肩 肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙 锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节， 胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。
• 关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。外层肌 袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层 肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。在关 节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸 小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。
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• 在肩关节 上方，有 肩峰、喙 突及喙肩 韧带共同 构成的 “喙肩弓” 保护
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• 临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的 保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功 能及稳定。
• 由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节 囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊 前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节 容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。
• 肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌 之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌；其末支从肱二头 肌与肱肌之间穿出，在肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称 为前臂外侧皮神经。
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• 肱二头肌 外侧沟下 部还有前 臂外侧皮 神经走行。
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• 肱骨肌管由肱 三头肌的内、 外侧头、长头 与肱骨桡神经 沟形成一个绕 肱骨中份后 面的管道，内 有桡神经及伴 行的肱深血管， 故又名桡神经 管。
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3.分离
切口近侧，以头静脉为标志，辩明三角肌胸大肌间沟，沿此肌 沟分离至三角肌止点。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜进入。
切口远侧，辩明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，再沿中 线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，切开骨膜进入。
4.注意事项
a.桡神经在肱骨中段后侧呈螺旋形走行的桡神经沟中。因此 要严格执行骨膜下剥离，减少桡神经损伤。 b.在臂远侧1/3前骨筋膜鞘中，桡神经在此处已传出外侧肌 间隔，行走在肱桡肌和肱肌之间。纵行分开肱肌使桡神经在 肱肌外侧一半肌纤维的保护下一同牵开，而不受损伤 c.腋神经行于三角肌深面，向外侧牵开三角肌时，用力不可 过大，以免损伤腋神经
• 由于桡神经穿 肱骨肌管时， 紧贴骨面，故 肱骨中段骨折 时，易伤及桡 神经， 致前 臂伸肌麻痹， 引起腕下垂。
• 在肱骨髁前面有肱动脉、正中神经，内侧有 尺神经，外侧有桡神经，血管神经束前面是 坚韧的肱二头肌腱。一旦肱骨髁上骨折，血 管神经容易受损。
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肱骨手术入路
肱骨前外侧入路 1.皮肤切口：
• 正中神经：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于 肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动 脉内侧至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。
• 尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动 脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区，然后经肘后内侧沟至前臂前 区。
• 桡神经：在臂上部行于肱动脉后方，然后伴肱深动脉沿桡神 经沟走行；绕肱骨中段背侧转向外下方，穿肱骨肌管至臂后 区。
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• 腋窝的内容物 • 腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸
外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉）， 旋肱后动脉，旋肱前动脉 • 腋静脉及其属支 • 臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛 上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经， 肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂 内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经， 腋神经。 • 腋淋巴结
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• 到达臂前区后， 头静脉沿肱二头 肌外侧沟上行， 最后经三角肌与 胸大肌间沟，穿 锁胸筋膜注入腋 静脉或锁骨下静 脉;
• 贵要静脉和前臂 内侧皮神经走行 于肱二头肌内侧 沟的下半，它们 在臂中点平面 出 入深筋膜，贵要 静脉汇入肱静脉， 或直接续干腋静 脉。
上臂深层 结构
• 前臂前群肌 有：肱二头 肌，喙肱肌， 肱肌；
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• 临床上人 工肱骨头 置换手术 时选用的 肩关节前 侧入路就 是在图示 位置切开 关节囊进 入
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上臂
上臂浅层结构：
• 臂前区有三条皮神经分布:臂外侧下皮神经、臂内 侧皮神经和肋间臂神经分布。
• 臂后区有四条皮神经分布。臂外侧上皮神经，臂外 侧下皮神经，臂后皮神经，前臂后皮神经。
• 头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的桡侧和尺 侧，
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腋窝
• 顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根 部相通。
• 底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。 • 前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。外
侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。 内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。 后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。 • 由于肱三头肌长头穿过大圆肌和 肩胛下肌、小圆肌 之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三 头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及 旋肢后血管通过。
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肱骨远端前 外侧入路
1.皮肤切口
自肘上 10cm开始， 沿肱二头肌 外侧缘向下， 到肘屈侧皮 肤横纹止。
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2.神经界面
此入路 没有 神经界面，由于 肱桡肌和肱肌外 侧部分肌纤维均 由桡神经在近切 口处发出的神经 分支支配，所以 向近侧延伸切口， 可能造成肱肌外 侧部分肌纤维失 神经支配，但不 会产生显著的影 响。此处切开深 筋膜时，要注意 损伤自肱二头肌 深面穿出的前臂 外侧皮神经。
切口从喙突开始， 沿三角肌胸大肌间 沟向下外至三角肌 止点处，再根据需 要沿肱二头肌外侧 缘向远侧延伸。切 口终止于肘关节屈 侧皮肤横纹上方 5cm处
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2.神经界面
切口近侧，界 面位于三角 肌（腋神经） 和胸大肌 （胸前内、 外侧神经） 之间
切口远侧，界 面位于肱肌 内侧肌纤维 （肌皮神经） 和外侧肌纤 维（桡神经） 之间
• 前臂后群肌 有：肱三头 肌。
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• 肱动脉在大圆肌下缘处续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行 至肘窝深部；自上而下越过喙肱肌、肱三头肌长头和肱肌的 前方。其在臂部最重要的分支是 肱深动脉，起自肱动脉上 端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区；沿 途分支营养肱三头肌和肱肌。两条肱静脉则与肱动脉伴行。
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• 肩关节是人体具有最大活动范围的关节。它是由肩 肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙 锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节， 胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。
• 关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。外层肌 袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层 肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。在关 节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸 小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。
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• 在肩关节 上方，有 肩峰、喙 突及喙肩 韧带共同 构成的 “喙肩弓” 保护
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• 临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的 保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功 能及稳定。
• 由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节 囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊 前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节 容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。
• 肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌 之间，行向外下方，发肌支支配上述三肌；其末支从肱二头 肌与肱肌之间穿出，在肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称 为前臂外侧皮神经。
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• 肱二头肌 外侧沟下 部还有前 臂外侧皮 神经走行。
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3.分离
切口近侧，以头静脉为标志，辩明三角肌胸大肌间沟，沿此肌 沟分离至三角肌止点。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜进入。
切口远侧，辩明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙，再沿中 线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，切开骨膜进入。
4.注意事项
a.桡神经在肱骨中段后侧呈螺旋形走行的桡神经沟中。因此 要严格执行骨膜下剥离，减少桡神经损伤。 b.在臂远侧1/3前骨筋膜鞘中，桡神经在此处已传出外侧肌 间隔，行走在肱桡肌和肱肌之间。纵行分开肱肌使桡神经在 肱肌外侧一半肌纤维的保护下一同牵开，而不受损伤 c.腋神经行于三角肌深面，向外侧牵开三角肌时，用力不可 过大，以免损伤腋神经
• 由于桡神经穿 肱骨肌管时， 紧贴骨面，故 肱骨中段骨折 时，易伤及桡 神经， 致前 臂伸肌麻痹， 引起腕下垂。
• 在肱骨髁前面有肱动脉、正中神经，内侧有 尺神经，外侧有桡神经，血管神经束前面是 坚韧的肱二头肌腱。一旦肱骨髁上骨折，血 管神经容易受损。
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肱骨手术入路
肱骨前外侧入路 1.皮肤切口：
• 正中神经：伴肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行，在臂上部位于 肱动脉的外侧，在臂中点平面越过动脉前方，向下行于肱动 脉内侧至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。
• 尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中点上方离开肱动 脉，穿臂内侧肌间隔入臂后区，然后经肘后内侧沟至前臂前 区。
• 桡神经：在臂上部行于肱动脉后方，然后伴肱深动脉沿桡神 经沟走行；绕肱骨中段背侧转向外下方，穿肱骨肌管至臂后 区。
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• 腋窝的内容物 • 腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸
外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉）， 旋肱后动脉，旋肱前动脉 • 腋静脉及其属支 • 臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛 上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经， 肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂 内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经， 腋神经。 • 腋淋巴结
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• 到达臂前区后， 头静脉沿肱二头 肌外侧沟上行， 最后经三角肌与 胸大肌间沟，穿 锁胸筋膜注入腋 静脉或锁骨下静 脉;
• 贵要静脉和前臂 内侧皮神经走行 于肱二头肌内侧 沟的下半，它们 在臂中点平面 出 入深筋膜，贵要 静脉汇入肱静脉， 或直接续干腋静 脉。
上臂深层 结构
• 前臂前群肌 有：肱二头 肌，喙肱肌， 肱肌；
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• 临床上人 工肱骨头 置换手术 时选用的 肩关节前 侧入路就 是在图示 位置切开 关节囊进 入
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上臂
上臂浅层结构：
• 臂前区有三条皮神经分布:臂外侧下皮神经、臂内 侧皮神经和肋间臂神经分布。
• 臂后区有四条皮神经分布。臂外侧上皮神经，臂外 侧下皮神经，臂后皮神经，前臂后皮神经。
• 头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的桡侧和尺 侧，