(完整word版)2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全

首营品种审批表

编号：填写日期: 通用名称规格

商品名称单位

生产企业

性能、用途

储存条件质量信誉

批准文号质量标准批发价装箱规格有效期零售价GMP证书号认证时间采购价

索取产品资料1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。（）

2、药品注册批件；（）

3、药品质量标准；（）

4、检验报告书（效期内）；（）

5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）；（）

6、商标注册证（效期内）、物价批文；（）

7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（）8、临床总结报告及其他相关资料。（）

申请理由

采购员：日期：年月日审核合格，请企业负责人审批□审核不合格，不得购进□

质量管理

部门意见

质量负责人：日期：年月日

同意进货□不同意进货□

审批意见

企业负责人：日期：年月日备注

首营企业审批表

编号：填表日期：企业名称

类别

□药品生产企业

□药品经营企业拟供品种

详细地址邮政编码

联系人联系电话传真

许可证许可证名称许可证号

企业名称负责人

许可范围有效期至年月日企业地址发证机关及日期

营业执照

企业名称注册号

法定代表人经济性质注册资金

经营范围经营方式

企业地址发证机关及日期年月日

质量认证证书与编号有效期限

需索取企业相关资料1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）；（）2、供货单位GMP或GSP认证证书；（）

3、质量体系调查表或合格供货方档案表；（）

4、质量保证协议；（）

5、开户信息（户名、开户银行及账号）；（）

6、印章印模、随货同行单、发票样表；（）

7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或

签名授权书；（）

8、其他证件。（具体内容：）（）

采购员

意见

负责人：年月日实地考察结论：

质量

信誉

考察人：年月日审核合格，请企业负责人审批。□审核不合格，不得购进。□

审核

意见

质量管理负责人：年月日同意作为合格供货方。□不同意作为合格供货方。□

审批

意见

企业负责人：年月日备注

合格供货方档案表

编号：建档日期：企业名称地址

法定代表人联系电话邮政编码

营业执照许可证

生产经营范围经营方式

企业

概况

年销值获得主要荣誉技术人员数

产品

状况

主要产品：质量状况：

质量保证质量机构名称质量认证情况

质量管理与制度情况

（按GMP或GSP管理）

质量

负责人

姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限

综合

评价

审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。

质管负责人：年月日

备注

质量信息处理记录编号：

信息来源

信息内容

信息

分析利用

备注

药品质量管理档案

编号：

药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外

文名

剂型

规格有效期质量标准批准文号储存条件

生产企业

GSP/GMP证书

号

药品生产许可

证号许可证

期限至

营业执照号

生产企业

联系电话

传真E-mail 建档原因及目的：

药品包装、标签及说明书规范情况：

送货质量

评审情况

备注

XXXXXXX拆零药品记录表

类别：处方药OTC

药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期

日期数量

质量状

况病人信息病情主述剩余数量

发药人

（经手

人）

复核人备注

拆零日期销售

日期

拆零数量销售数量

注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。

XXXXXXX人员花名册

从事药学工作年

进店时间序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况

限

XXXXXXX中药饮片购进验收记录

供货单位：购货日期：

品名生产企业批号产地规格单位

购进

数量购货

价格

合格证

外观

质量

包装

质量

验收

结论

备注

品名生产企业批号产地规格单位

购进

数量有效期至

质量

情况

养护措施养护员

品名规格生产企业批号

购进

数量装斗

数量

剩余

数量

装斗时间装斗人

质量

情况

质量

复核人

备注

不合格药品确认报告表

编号：

通用名称剂型规格商品名称产品批号

发现

数量生产企业

发现情况

填报人：日期：质量标准批准文号

报告书号生产日期

供货企业购进日期

进货数量验收人员验收日期

不合格数量

不合格情况

发生地点不合格情况发现日期

不合格项目

验收员签名：年月日

质量负责人

确认意见

质量负责人签名：年月日