急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗策略

STEMI的再灌注治疗方式
STEMI
溶栓治疗
直接PCI
CABG
溶栓后PCI
STEMI再灌注治疗方案的选择
首选溶栓
首选PCI
• 发病早期（≤3h)来院 • 不适合介入治疗
导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心
• 介入治疗会有延误
转运距离过长 Door to Balloon时间>90min PCI开始时间比溶栓延迟>1h
• 下壁STEMI患者，应当做18导联心电图，提示正后壁右室梗死 的ST段抬高。
• 尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
临床诊断要点—入院即刻进行心电图检查
➢ 注意事项
• 在早期复极患者V1~4导联ST段抬高﹥0.1mV可降低STEMI 诊断的特异性
• 前间隔导联ST段抬高﹥0.2mV可提高STEMI诊断的准确性 • 新出现的LBBB患者同时有典型缺血病史，且同时符合下列3
STEMI的诊断标准
必须至少具备1+1/4两条：
1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
2007年AHA标准 2010中国指南
1+1: 标志物↑+1/4
症状 ECG 新 Q波 影像学
心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。
急性ST段抬高型心肌梗死再 灌注治疗策略
STEMI Definition --2013
STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌 坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待 心肌损伤标志物和/或影像学检查结果，而应尽早 给予再灌注及其他相关治疗
—2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死治疗策略
Risk Modification
Reperfusion/Revascularization
Medical Theapy
缺血症状<12 h
症状发作后12-24 小 时持续缺血和大面积 心肌梗塞风险或血液 动力学不稳定证据
ST压低，除非怀疑真 正后壁心肌梗塞及导 联aVR 的ST 段抬高时
推荐级别 I
IIa
证据级别 A
C
III: 有害
B
FMC：首次医疗接触；MI：心肌梗塞；PCI：经皮冠脉介入
指南推荐—静脉溶栓
➢ STEMI症状出现12小时以内，不具备急诊PCI条件，不能迅速转运，无溶 栓禁忌症（I，A）
条心电图标准中的1条即可诊断心肌梗死 1. QRS波正向的导联ST段抬高≥0.1mV 2. V1~5导联ST段压低≥0.1mV 3. QRS波负向的导联ST段抬高≥0.5mV
请注意：心电图没有典型心肌梗死演变的并 不能完全排除急性心肌梗死！！！
临床诊断要点—入院即刻进行心电图检查
安贞医院 刘文娴
临床诊断要点—实验室检查
CABG PCI
Thrombolysis
Mechanical Assistance
ASA
Nitrates
Antithrombotic therapy抗栓治疗
Heparin
GPIIb/IIIas
Other medical therapy 二级预防
ADP antagonist
BBs
ACE-I
STATBaidu NhomakorabeaNS OTHERS
• 技术熟练的PCI中心
术者经验≥ 75例/年 手术组直接PCI经验≥ 36例/年 Door to Balloon时间<90min
• 高危STEMI
心源性休克 Killip≥3级
• 溶栓禁忌证
尤其是颅内出血高危者
• 发病>3h来院 • 诊断有疑问
在无PCI 能力的医院再灌注—静脉溶栓
从FMC 到直接PCI有>120 分钟延迟时，溶栓治疗的指征
急性心肌梗死病理生理
炎症
静止斑块
Quiescent plaque
血小板和凝血酶 Platelets and thrombin
血栓 Thrombus
动脉粥样硬化
Plaque rupture
血栓
STEMI和NSTE-ACS病理切片
STEMI的病理改变和处理对策
病理改变
• 冠脉血栓——血管闭塞
• 心肌缺血坏死 • 动脉硬化进展
➢ 心肌血清生化标记物（再灌注治疗时 不需等待实验室结果）
➢ 血小板计数 ➢ INR、APTT ➢ 电解质和镁 ➢ 尿素氮和肌酐 ➢ 血糖、血脂 ➢ BNP
临床诊断要点—心肌标记物呈现规律
CK-MB TNI
开始升高 时间
3-12h
3-12h
TNT
3-12h
肌球蛋白
1-4h
CK-MB异构体 2-6h
处理对策
• 血运重建 – 静脉溶栓 – 直接PCI
• 抗缺血、维护心脏功能、 预防心室重构
• 预防动脉硬化进展 • 抗栓抗血小板
临床诊断要点—入院即刻进行心电图检查
➢ 指南推荐
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触 (FMC) 后10 min 内记录12导联心电图。
➢ 注意事项
• 首份心电图不具诊断性，但患者仍有症状且临床高度拟诊 STEMI，应每5-10分钟连续做心电图检查，
CK-MM异构体 1-6h
达峰时间 (未再灌注)
24h 24h 12h-2d 6-7h 18h
12h
恢复时间
48-72h 5-10d 5-14d 24h
不清楚
38h
心肌标记物判断STEMI发生的时间、再灌注治疗的 效果及再梗死的发生
梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)
心肌损害的生化标记物
➢ 心脏特异的肌钙蛋白应当是评估STEMI患者合并骨骼肌
肉损伤时的最佳生化标记物
➢ CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死
➢ 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差
➢ 12导联心电图ST段抬高并有STEMI症状的患者，应尽快 实施再灌注治疗，并且不要等待生化标记物的检查结果
安贞医院 刘文娴