行政处罚文书范本

行政处罚文书范本

卷宗目录

序号材料名称页数卷内页数

1、行政处罚委托书

委字[ ]第号

根据

的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施：

。委托期限自年月日至年月日止。

委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托权限范围内实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。

委托机关（印章）受委托单位（印章）年月日年月日

2、举报（投诉）案件登记表

案由案件来源

举

报

人

姓名性别

所在单位电话

住址邮编

被

举

报

人

名称法定代表人

住址电话

姓名住址

所在单位电话

记录人记录时间年月日时分

案

情

记

录

3、行政处罚案件立案审批表

当

事

人

名称法定代表人

住址电话

姓名年龄

所在单位电话

案由案件来源

案件

简要

情况

承办人

意见

承办人签名年月日

承办机构

审核意见

负责人签名年月日

领导审批

意见

领导签名年月日

4、询问笔录

询问时间：年月日时分至时分询问地点：

被询问单位名称：法定代表人（负责人）：

电话：

被询问人姓名：性别：电话：

所在单位：住址：

与本案关系：

询问人：记录人：

询问内容：

问：

答：

问：

答：

被询问人阅核后签注“询问笔录上述内容，记录属实。”

被询问人签字：年月日

拒绝签字的理由：

询问人签字：年月日

记录人签字：年月日

（可续页）

第页共页

5、勘验笔录

（首页）

共页

案由

勘验时间年月日时分至时分

勘验地点

勘验对象

应邀参加人或见证人

勘验人记录人

勘验情况记录：

（可续页）附图：比例尺：北

↑

被勘验单位（个人）签名或盖章：勘验人（签名或盖章）：应邀参加人或见证人签名或盖章：

年月日

6、现场（检查）笔录

（首页）

被调（检）查人姓名年龄职业

被调（检）查单位名称地址

调（检）查时间年月日时分至时分调（检）查地点

调（检）查人员姓名记录人

调（检）查记录：

（可续页）

被调（检）查人签名或盖章：

调（检）查人签名或盖章：

见证人签名或盖章并注明其身份。

年月日

7、鉴定委托书

鉴委字[ ]第号

：

本机关受理的一案，需要进行

鉴定，根据有关规定，现委托你单位进行鉴定，请于年月日前提出书面鉴定结论。

（委托机关印章）

年月日

8、鉴定结论

鉴字[ ]第号

委托单位

鉴定对象

鉴定项目

鉴定结论：

鉴定的依据、鉴定的科学方法说明：

鉴定机构或鉴定人的资格证明：

（可续页）鉴定人员签名或盖章：

（鉴定单位印章）

年月日

注：本鉴定适用于对人体伤情鉴定和对物品的检验、检测结论等。

9、查封、扣押物品清单

编号：物品名称特征数（重）量

当事人

签字年月日

见证人

查封

扣押地点

保管单位保管人

执行单位执行人

执行日期

备

注

1、本清单一式三联，交当事人、保管单位（或保管人）及

存卷备案各一联。

2、在当事人签字栏中，当事人应写明：“以上物品核对无

误”。

注：无查封、扣押权的机关不得制作该清单

解除查封、扣押通知书(存根)10、解除查封、扣押通知书解除字[ ]第号解除字[ ]第号

当事人姓名性别职业当事人（个人）姓名性别职业住址住址

当事人（单位）名称骑当事人（单位）名称

住址住址

你（单位）被查封（扣押）的缝你（单位）被查封（扣押）的

章

现决定解除查封（扣押）。现决定解除查封（扣押）。

（行政机关印章）（行政机关印章）

年月日年月日

11、抽样取证审批表

被取证人

名称（姓名）

法定代表人

拟抽样取证

日期

年月日拟抽样取证地点案由

抽

样

取

证

理

由

承办人

意见

承办人签名年月日承办机构

审核意见

负责人签名年月日领导审批

意见

领导签名年月日

12、抽样取证通知书

罚抽证通字[ ]第号

：

你（单位）因

行为，违反了《……法》

的规定。依照《行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品进行抽样。

附：抽样取证物品清单

被抽样取证人：年月日

（行政机关印章）