4. 温病的常用诊法-2

濡脉、缓脉、弦脉
濡脉：多湿邪为病。若脉濡而数，为湿热交蒸之 象；若濡缓而小，为湿邪偏重。若脉濡细无力， 则又为病后正虚，胃气未复之证。
缓脉：主见于湿温病，乃湿邪阻遏，气机不宣所 致；病后胃气未复，也可出现缓脉，但都缓而无 力。
弦脉：若脉弦细而濡，为湿温初起，邪阻气分之 候。若脉弦而数，多为热郁少阳，胆火炽盛之象。 若弦而滑，则多为温病夹痰之象。脉弦劲而数， 则主热邪亢盛，肝风内动之象。
白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛--湿热秽浊，郁闭 膜原
白碱苔--胃中宿滞挟秽浊郁伏 白砂苔--邪热迅速化热入胃 白霉苔--秽浊内郁，胃气衰败
白苔规律
薄者主表，病属卫分。 厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。 白苔一般病较轻，预后也好。 但白霉苔、白砂苔为危重证表现。 苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。
胸胁
胸部闷胀：轻者仅有憋闷感，重者胸部胀满窒塞 －1.热邪郁于肺脏、胸隔，胸肺气机失畅；2.痰 湿或痰热结于胸隔所致。
胸闷脘痞：自觉胸闷胃脘部痞塞，按之胃脘部濡 软，不痛－湿邪闭郁胸脘气机。
胸部疼痛：自觉胸部疼痛，部位固定，或刺痛或 压痛－肺热壅闭，热瘀络伤。
胸胁胀痛：胸胁疼痛胀满，以胁部为主－痰热郁 阻肝胆，气机失畅；痰湿邪热郁阻少阳，三焦气 机郁滞，水湿停留所致。
温病学多媒体课件－温病诊法 （二）
重庆医科大学中医药学院 中医经典教研室蒲晓东
辨舌
辨舌的意义 辨舌苔 辨舌质 辨舌态 掌握动态变化，把握病势
辨舌苔
要点： 色：白、黄、灰、黑 质：厚薄、润燥、腐腻滑
意义：主要反映卫分和气分的病变，尤其 反映病邪性质、津液盈亏。
白苔 （一）
舌焦紫起刺
舌紫绛而干 舌紫而瘀暗，扪之潮湿
辨舌态
舌体强硬--动风惊厥之兆 舌体短缩--内风扰动，痰浊内阻舌根 舌卷囊缩--病入厥阴 舌体萎软--肝肾阴竭 舌斜舌颤--肝风内动 舌体胀大，兼黄腻苔垢--湿热蕴毒上泛 舌体胖大，色紫晦--酒毒冲心
掌握动态变化，把握病势
苔： 1.苔色： 由白色--黄色--灰黑色（由表入里，由轻至重） 由白腻--变黄腻--变黄燥（湿邪化热化燥） 2.厚薄：由薄--变厚（病进）
绛舌规律
绛舌常标志邪热已入心营。 色鲜泽者多属实证。 干燥、光亮、甚至干枯而萎者，多为阴液 耗伤的表现。
舌纯绛鲜泽
舌绛干燥
舌绛上有黄白苔
绛舌上罩粘腻苔垢 舌绛光亮如镜 舌绛不鲜，干枯而萎
紫舌
舌焦紫起刺（杨梅舌）--血分热毒极盛 舌紫绛而干（猪肝舌）--肝肾阴竭 舌紫而瘀暗，扪之潮湿--内有瘀血
数脉、滑脉
数脉：多主热证，但其中也有多种类型。如数而 兼浮，为温邪袭表；数而洪大有力，为气分邪热 炽盛；脉数躁疾，不浮不沉，为热郁于内；脉数 而细，多为热入营血，营阴受损或温病后期，热 陷下焦，耗伤真阴之象；如脉见虚数，则为虚多 邪少，内有虚热之证。
滑脉：主热盛邪实。若脉弦而滑，多属痰热结聚 之象。若脉濡滑而数，多为湿热交蒸之象。
胃脘
脘腹痞满：胃脘痞满按之濡软而不痛，常 并见胸满。－湿邪遏困中焦，脾胃升降失 常所致。
胃脘满痛：胃脘部痞满、胀满，按之坚硬 或疼痛拒按。－湿热、痰浊内阻，气机失 畅。并见舌苔黄浊为湿热或痰热互结于胃 脘之征；并见舌苔白腻为湿邪痰结，阻滞 气机所致。
腹部
腹胀硬痛：腹部胀满疼痛按之板硬，痛不可按， －热结阳明，腑气不通。
湿胜伤阳
灰燥苔
灰腻苔
灰滑苔
黑苔
黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老 --阳明腑实，肾阴 耗竭
黑苔薄而干燥或焦枯--邪热深入下焦，肾阴耗竭 遍舌黑润--温病兼挟痰湿 舌苔干黑，舌质淡白无华--湿温热入营血，大量
下血，气随血脱 黑苔滑润，舌淡不红--湿温后期，湿胜阳微 规律：黑苔多主危重证，主病有寒热虚实之别
滞。 咽喉上覆白膜若擦之不去，重剥出血，剥后旋而复
生，伴咳嗽声嘶者－白喉。
诊胸腹
胸腹指胸、膈、胁、脘、腹。胸腹与脏腑、经络有着生理 上的内在联系，脏腑功能失调及实质损害，多在胸腹上反 映出某些异常征象。
胸腹一般分为三个部分：一为胸膈；二为脘腹；三为下腹 或小腹，为脐下部位。
诊胸腹包括询问胸腹的不适，是否有胀、痛、满、痞等自 觉症状，用手掌触拍胸腹，掌力分轻、中、重，如同诊脉 有浮、中、沉。以轻手循抚，自胸上而至脐下，感知皮肤 的润燥、寒热，来判断病证的寒热性质；中、重力触扣， 并询问、观察患者胸腹软硬度或是否有疼痛感，以察病邪 结聚，气血阻滞的程度，辨病变的虚实
薄白苔欠润舌边尖略红 苔薄白而干舌边尖红 苔白厚而粘腻
苔白厚而干舌质红
苔白腻而舌质红绛 白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛
白碱苔
白砂苔
黄苔
薄黄苔 不 燥 -- 邪 热 初 入 气 分 ， 津 伤 不 甚 干燥--气分热甚，津液已伤
黄白相兼--邪已入气分，表邪未解 苔黄干燥--气热炽盛，津液已伤 苔老黄燥裂--阳明腑实 黄腻苔或黄浊苔--湿热内蕴
薄白苔欠润，舌边尖略红--温邪在肺卫 苔薄白而干，舌边尖红--表邪未解，肺津已伤，
也可见于素体津亏，外感风热， 或燥热病邪犯于 肺卫 苔白厚而粘腻--湿热相搏，浊邪上犯 苔白厚而干燥，舌质红--脾湿未化，胃津已伤， 胃燥肺气受伤
白苔（二）
苔白腻而舌质红绛--湿遏热伏，热入营分，湿邪 未化
切脉象
脉诊属温病中重要诊法之一，其内容非常 丰富，现仅就温病过程中的比较常见的脉 象简要介绍如下：
浮脉、洪脉
浮脉：主表，候卫分病证。若脉浮数，多为温病 初起，邪在卫分。若脉浮大而芤，则为阳明热盛 而津气已虚。若脉浮而促，为热塞于内而有外达 之机。
洪脉：即浮大洪盛的脉象，主热证、实证。多为 阳明气分热盛之证。若洪大而兼芤象则又为阳明 热盛而津气受伤。若洪大之脉仅见于寸部，则为 热伤肺气之证。
黄苔规律
黄苔主里，主实，主热，为邪在气分的主 要舌苔。
薄者病变轻浅，厚者病变较深重， 润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。 腻浊者为湿热。
薄黄苔不燥
薄黄苔干燥
黄白相兼
苔黄干燥
苔老黄燥裂
黄浊苔
黄腻苔
灰苔
灰燥苔-- 灰燥起刺--阳明腑实，阴液大伤 灰腻苔--温病兼挟湿邪 灰滑苔--温病后阳虚有寒，也可见于湿温后
由厚--变薄（病退） 3.润燥：由润--变燥（津伤加重） 舌： 1.舌色：由红--变绛--变紫（邪热由气分进入营血 2.荣枯：由荣润--变干燥乏津--变干枯萎瘪（反映体内阴液
耗伤程度加重）
验齿
辨润燥： 牙齿光燥如石--胃热津伤，肾阴未竭 齿燥如枯 骨--肾阴枯竭 齿燥色黑--邪入下焦，肝肾阴伤，虚风渐动
伏脉：主里证。有轻重凶吉之别。温病过程中， 由于正邪交争，而欲作战汗时，每多出现伏脉， 且兼肢冷、爪甲青紫等。温病热毒内壅，邪闭 心包，内闭外脱，阴阳离决，亦可见脉伏肢冷。
复习思考题
简述白苔、黄苔在温病诊断上的意义及常见白苔 的主病意义。
试述常见红、绛、紫舌的主病意义。 斑疹外发的意义是什么?如何辨别斑疹的顺逆? 试述温病发热的机理及各种发热类型的主病意义? 温病口渴的类型及其主病是什么? 温病神志异常的类型及其主病是什么?
辨齿缝流血： 齿缝流血，兼齿龈肿痛--胃火上激齿缝流血 齿缝渗血，齿龈不肿--肾火上炎
齿垢
齿垢指齿根部面上积有的垢浊。多由热邪 蒸腾胃中浊气而成，也有因中焦湿热熏蒸 而成。
齿焦有垢多为热盛伤津，但气液未至衰亡。 齿焦无垢为肾水枯，胃液竭，病多危重。 垢如灰糕为胃肾两虚，津气耗竭，独湿浊
用事。
察咽喉
咽喉红肿疼痛--风热袭肺，风温初起；秋燥病燥热 上干清窍；湿热蕴毒上壅。
咽喉红肿疼痛溃烂－肺胃热毒上冲，是烂喉痞必有 见证；温疫病疫毒上攻。
咽喉腐烂而颜色紫黑，为热毒极盛，属危证。 咽喉色淡红，不肿微痛－气液两虚，虚热上扰。 咽喉红色娇嫩－肾阴亏损，虚火上炎。 咽后壁有颗粒状突起，色暗红－阴液耗损，气血瘀
黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老 黑苔薄而干燥或焦枯
遍舌黑润
舌苔干黑，舌质淡白无华
辨舌质
观察要点： 色泽、 质地、荣枯 意义： 辨热入营、血的病候
红舌
舌尖红赤起刺--心火上炎 舌红中有裂纹如人字形或舌中生有红点--心
营极热 舌光红柔嫩，望之似润，扪之干燥--邪热初
退，津液未复 舌淡红而干，其色不荣--邪热已退，气阴不
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沉脉、伏脉
沉脉：一般主里证，多为实邪内结，脉沉实有 力，为阳明腑实或下焦蓄血。但沉脉也有属于 虚证者，如脉沉而无力或沉弱，多为腑实未除 而津液亏虚。亦有疫毒内塞，经气阻遏，而见 六脉沉细的，此为阳极似阴的脉象；沉细而涩， 则为热灼真阴的表现。脉见沉涩小急且四肢厥 冷的，系阴液亏耗，阳亦欲脱，气血大虚的脉 象，病势最为重险。
腹痛阵作：腹部疼痛呈阵发性发作，发作时疼痛 难耐－湿热与肠中积滞相结，肠道传导失司；燥 热与食积相结，腑气郁滞，胃气上逆。
小腹膨满紧迫：小腹自觉胀满难以忍受，触之有 膨胀感－水蓄膀胱。
少腹硬满疼痛：少腹部位自觉胀痛，触之硬满， 按之痛剧－下焦蓄血之证；月经期出现小腹硬满 疼痛，则为热入血室。
足
红舌规律
卫分阶段，多舌边尖红 气分阶段，全舌色红，但舌上苔垢较多 热入营分，全舌变红，且苔垢甚少
舌尖红赤起刺
舌红中有红点
舌光红柔嫩，望之似润，扪之干燥 舌淡红而干，其色不荣
绛舌
舌纯绛鲜泽--热入心包 舌绛干燥--邪热入营，营阴耗损 舌绛而舌面上有大红点--热毒乘心 舌绛上有黄白苔--邪初入营分，气分之邪未尽 绛舌上罩粘腻苔垢--热在营血兼挟痰湿秽浊 舌绛光亮如镜--胃阴衰亡 舌绛不鲜，干枯而萎--肾阴耗竭