非计划再手术持续改进案例

非计划再手术管理持续改进

医务处

2015年6月2日

一、项目背景

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行再次计划外的手术，原因分为医源性因素，即手术操作或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论。

我院自2013年7月18日开始建立了非计划再手术报告制度，要求各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报，但一直不能令人满意。2015年1月医务处进行了全面调研，采取现场查看，病历调研，访谈科主任、临床医师、手术室护士长等，大量征求意见后，进一步明确了非计划再手术报告制度，在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。逐步实现了非计划再手术的规范管理，取得了明显成效。

二、成立非计划再手术管理工作组

针对存在问题，医院成立了非计划再手术管理工作站。明确了工作职责，全面加强非计划再手术管理。

组长：仲崇俊

成员：储晓彬邵伟斌钱麟朱斌刘巍

黄建飞王雪琴季美华徐志华朱向阳

季建峰龚沈初高勇王燕

秘书：徐迎光

三、PDCA过程

（一）制定时间表

2015年1月19日召开工作组会议，制定计划如下（表1）。

表1 制定工作时间表

（二）现场调研及原因分析

通过1月19、20日多个科室走访调查后发现有些科室没有严格落实手术分级管理制度，制定各专业手术分级标准，还仍有少数医师弄不清非计划再手术的定义及流程；医生非计划再手术前病程记录不详细，病历讨论不及时。这些都可能造成或诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：

1.管理层面的问题：医务处督查过少，发现的问题没有与当事人正式见面，仅下发整改通知并要求科室限期整改。

2.科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、监管力度不够；整改措施执行不到位；科室质控小组亦未按要求履行职责。

3.个人自身问题：执行者本人认识不足，以各种理由为自己开脱。

（1）少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到控制非计划再手术的重要性；

（2）少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；

图1 非计划再手术漏报分析图

（三）制定整改措施

1. 通过信息系统对全院病人进行筛查，同一次住院期间二次以上手术的患者信息汇总，专人挑选出非计划再次手术。

2.以三级医院评审标准为依据，科室先自行梳理整改；

3.医务处对检查结果院内公布，下发整改反馈通知，各科室对问题制

定整改计划及防范措施；对负责人进行批评教育。

4.医务处再次组织各科室质控员、科主任进行培训。

5.与科室及医师定期考核挂钩，对执行不到位的科室及人员进行处罚。

6．科室组织学习“非计划再手术”相关文件，人人知晓工作流程；

（四）效果检查

2015年4月，医务处检查全院各科室一季度二次手术301例，属非计

划再手术的25例，及时上报有23例，上报率为92％，较2014年有明显的

改善，内科有2例非计划再手术漏报。

表2 非计划再手术上报、处理情况汇总

时间上报科室未报科室合计百分比

2015年一季度23 2 25 92.0

2014年一季度 1 19 20 5.0

2014年一季度2015年一季度

图2 非计划再手术上报情况直方图

（五）成效分析

自2013年7月我院开始实施非计划再手术管理制度以来，特别是通过2015年1月的集中整改，对存在问题常抓不懈，非计划再手术范围逐渐调整

使其更趋合理，报告项目逐步减少；纳入非计划再手术管理的科室由最初外科系统发展到内科系统、内镜室；检查力度不断加强，流程追查检查深度不断加深，严格执行手术分级制度，首次手术、再次手术前及时病历讨论，对可能的手术并发症做好充分的思想准备及防范措施，非计划再手术前及时报告医务科登记，再手术后更及时细致记录病程。

非计划再手术管理从无到有，再到所有科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、非计划再手术管

理工作组监管力度强化、科室的培训考核是分不开的。同时，医生非计划

再手术上报知晓率增加，多次督查抽查医生了解“非计划再手术报告制度

与处置流程”的情况，知晓达到90%以上。

（六）存在问题和不足之处

1.术前风险评估不足

非计划再手术病例中，38-73岁年龄组最多。这个年龄组的患者多合并

有高血压、糖尿病等基础疾病，免疫力较低，术后抗感染、伤口愈合能力

较弱。因此，非计划再手术的发生与患者自身的基本身体状况有关。因此，医师术前必须仔细询问患者病史，认真进行体格检查，完善相关辅助检查，贯彻术前讨论制度，术前做好手术风险评估，慎重制定手术方案，对于疑难、危重、高龄病人的手术要做好充分准备才能实施。

2. 专业技术不过硬、经验不足

非计划再手术的发生与手术难度有关。手术医师若专业技术不过硬、

经验不足、技巧性差，极易导致术前准备不充分、术中操作失误、术后处

置不当等情况发生，这些情况均有可能导致二次手术的发生。