2016版协管日常考核表

成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（卫生监督协管服务日常考核总分 35 分）

考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2016年月日

操作表12 卫生监督协管（基层医疗卫生机构，总分分）机构名称：市（州）县（市、区）乡镇/社区

考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2016年月日附表：

表1 成都市卫生监督协管基本信息登记表单位类别：

*表2 成都市学校基本信息登记表

学校名称（注册全称）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：

组织机构代码：

经济类型代码：

表3 卫生监督协管信息报告登记表

注：信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

表4卫生监督协管巡查登记表

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方法（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

使用说明：打*的文书供区（市）县选择使用。

* 卫生监督协管巡查记录表（集中式供水）

被巡查人：

巡查时间：年月日分至时分

巡查地点：

卫生监督协管员出示证件后巡查，巡查记录：

一、基本情况

职工总数从业人员数

持健康合格证人数日供水能力吨

供水人口数万人

二、单位类别

1.集中式供水□

2.学校供水□

三、消毒

1.消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□

红外线消毒□其他□

2.加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□

四、水源水类型

1.地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□

2.地下水：浅层□深层□泉水□其他□

五、制水工艺（可多选）

1.混凝沉淀□

2.过滤□

3.消毒□

4.深度处理□

5.特殊处理□

六、检验能力

1.检验室：有□无□

2.检验员数

3.检验内容（可多选）微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□

4.可检项目项

七、现场快速检测结果：

八、卫生许可情况

1.卫生许可证号：

2.新发□变更□延续□注销□

被巡查人（签名）：巡查人员（签名）：

年月日年月日

备注：本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

使用说明：打*的文书供区（市）县选择使用。

*卫生监督协管巡查记录表（公共场所）

被巡查人：

巡查时间：年月日分至时分

巡查地点：

卫生监督协管员出示证件后巡查，巡查记录：

1、证照应齐全：

卫生许可证有效是□否□

从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□

卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□

2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□

3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□

（以下项目根据公共场所单位性质选择使用）

4、旅店业：

应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□

洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□

无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□

5、浴室业

应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□

应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□

浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□

应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□

茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□否□

6、理发美容业

应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□

应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；

7、歌舞厅

茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□

8、游泳池

应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；

应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□

泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□

淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□

对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□

以上记录属实

被巡查人（签名）：巡查人员（签名）：

年月日年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

使用说明：打*的文书供区（市）县选择使用。

*卫生监督协管巡查记录表（医疗机构）

被巡查人：

巡查时间：年月日分至时分

巡查地点：

卫生监督协管员出示证件后巡查，巡查记录：

一、医疗机构执业许可：许可证号：悬挂于明显处是□否□

实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□

《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□

二、人员资格：

抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□

被抽查执业人员，其执业地点、类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致是□否□

有无聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）有□无□

三、一般情况：

医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□

工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□

各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□

以上情况属实

被巡查人（签名）：巡查人员（签名）：

年月日年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

使用说明：打*的文书供区（市）县选择使用。