临床思维建立培训课件

1/11/2021
临床思维建立
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因此，扎实的基础医学和临床医 学理论知识是进行临床思维的基础， 具有良好基础医学功底并能够结合实 际灵活应用的医师，才能分析和解释 疾病的临床表现，排除干扰选项，找 到真正的“罪犯”疾病并作出诊断。
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3.多向思维
以血尿为例，血尿的病因可归为三 类：泌尿系统本身的病变、泌尿系统临近 器官的病变和全身性疾病，它们包括的疾 病种类繁多，有作案可能的“嫌疑人”众 多，不可能对其逐一进行验证，不仅需要 较多的时间，有时甚至会延误疾病的治疗。
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病人的主诉
医生所掌握的医学信息与经验
提出问题/可能的疾病诊
修订
断列表（假设）
不支持
通过补充采集相应病史所 获得的信息予以验证
没有进展
解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表
使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进 行鉴别诊断，寻找确诊的依据
不支持上述诊断 假设
则需要纵向思维。
通过症状学形成诊断假说后，医 师就要进一步经过问诊、体格检查对 各种可能的诊断假说进行一一验证。
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这就涉及到纵向思维，即单个疾病的 发生发展、临床表现、诊断治疗等，将这 些疾病的自然进展与患者进行对应验证是 否一致，寻找支持点与不支持点，排除可 能性小的假说，留下支持点多、不支持点 少的假说，即嫌疑最大的“候选罪犯”， 进而形成初步诊断。
缺少的逻辑思维方法。
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临床思维和临床经验不同，前者必 须在作医学生阶段就要正确培养与建立； 后者需日积月累、循序渐进培养，其中 大多需要反复更新，吸取教训。
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一旦没有培养成正确的临床思 维方式，将导致面对实际患者诊治 时主观臆断、盲目下结论，甚至造 成误诊等严重后果。因此，临床思 维能力的培养是临床医学教育的核 心。
7. 良性与恶性
8. 诊断问号与句号
9. 动与静
10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。
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因此，良好的横向思维能力是医师 做出正确诊断的前提，对症状进行鉴别 诊断的能力越强，形成的诊断假说自然 越多，“真正的罪犯”漏网的几率才能 降至最低，如此才能得到正确的诊断而 不致陷入诊断误区。
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2.纵向思维 排查嫌疑人并找到“真正罪犯”
一、临床思维的定义
是指对疾病现象进行调查研究、分析 综合、判断推理等过程中的一系列思维 活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出 决策的一种逻辑方法。
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二、正确临床思维的意义
1.是将医学理论和临床实践有机结合应用 的过程。
2.是临床疾病诊断的前提和基础。 3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可
形成诊断
决定处理方案
治疗结果不理想 1/11/2021
治疗结果满意 临床思维建立
横 向 思 维
多 向 思 维
纵 向 思 维
假设-演绎 诊断程序图
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脑膜炎诊断三联征比较
三联征（Triads）
Cases
发热（定性）、头痛（定 位）、颈抵抗（特异指征）
195
发热、头痛、 呕吐
175
Frequency (%)
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三、临床思维方式与过程
1.横向思维 临床工作犹如警察破案，横向思维就
是“确定犯罪嫌疑人”的过程。 病人主诉（某些症状或不适），医师
接诊后首先就是依据已掌握临床知识确定 哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。
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例如，血尿是泌尿外科常见主 诉之一，血尿患者来就诊时，医师 应该首先用横向思维能力罗列出可 能的病因：肿瘤、结石、感染、前 列腺肥大、药物、外伤等等，进而 对这些诊断假说进行逐一验证，才 能得出正确的诊断。
65.22
58.53
头痛、颈抵抗、呕吐
157
52.51
发热、颈抵抗、精神改变
72
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临床辩证思维：
1. 有病与无病
2. 器质性与功能性
3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个
4. 常见与少见
5. 全身与局部
6. 个性与共性，典型与非典型
“ 同病异症，同症异病”
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因此，实际临床工作中的临床思维是纵横 交错的多向思维过程。血尿患者到泌尿外科就 诊，首先通过尿常规排查是否为血尿（鉴别尿 色异常、邻近器官出血污染、血红蛋白尿）， 再根据血尿时伴随体征（如肾绞痛、膀胱刺激 征、下尿路梗阻症状、腹部肿块）、既往病史、 服药史等缩小排查的范围，形成诊断假说并根 据其发病可能性依次排列，逐一排除，得出初 步诊断，进而根据进一步的辅助检查、诊断性 治疗明确诊断。