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传染病报告登记本
登 记
职百度文库及
患者姓名 年龄 性别
日 期
儿童机构
家长姓名
（14岁以 下）
家庭住址 （应详细到 发病日期 就诊日期 报告日期 联系电话
门牌号）
诊断
去外地情况 有/无 地点
报告人
