配电线路带电作业工作票

配电线路带电作业工作票

单位：班组：编号：

1.工作负责人（监护人）：

2.工作班人员（不包括工作负责人）：共人

3.工作任务：

线路或设备名称工作地点、范围工作内容

4.计划工作时间

1111 年11 月00 日00 时00 分至1111 年11 月00 日00 时00 分5.停用重合闸线路（应写双重名称）：

6.工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）：

7.其他安全措施注意事项：

工作票第一签发人（签名）：签发日期：年月日时分。工作票第二签发人（签名）：签发日期：年月日时分。

8.确认本工作票1~7项，工作负责人（签名）：

9.工作许可：

调度许可人（联系人）：

工作负责人（签名）：年月日时分。

10.指定为专责监护人专责监护人（签名）：

11.补充安全措施（工作许可人填写）：

12.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施，工作班人员签名：

13.工作终结汇报调度许可人（联系人）：

工作负责人（签名）：年月日时分。

14.备注：