咳嗽的生理和病理,慢性咳嗽的定义(陆权)

一、咳嗽与咳嗽反射 咳嗽是机体重要的防御机制之一，通过咳嗽机体能清除咽部和气道中的粘性分泌物、吸入 的有害物质和异物等，因此从生理学角度讲，咳嗽对机体是有益的。ｓＪ，Ｊ６呼吸道管腔狭小、粘 膜柔嫩、淋巴血管丰富，容易被损伤和感染，而ｄ，Ｊ６咳嗽排痰能力远逊于成人，当呼吸道分泌物 增加或粘稠时极易造成气道阻塞。 咳嗽作为一种生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。感受 器有机械感受器和化学感受器，机械感受器属于快适应刺激感受器，而化学感受器的适应性明 显缓慢。咳嗽的传人神经主要是迷走神经，包括其咽喉支、耳支、肺支、胃支和心脏食管支等， 而胸膜感受器兴奋的冲动也是通过迷走神经传人。迷走传人神经的重要性在动物实验和心胸 外科手术中均得到证实，切断迷走传人神经动物就难有咳嗽动作，而临床手术中损伤迷走神经 者咳嗽明显减轻。咳嗽中枢位于延髓弧束核附近，呈弥散性分布，咳嗽中枢不等同于延髓呼吸 中枢。咳嗽反射弧的传出神经是脊神经：第３～５颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走 神经（气道）、喉返神经（喉、声门）。咳嗽反射的效应器则是气道平滑肌、呼气肌（主要是肋间 内肌）、膈肌和声门等，这些效应器引起咳嗽的动作必须是协调有序的。 有效咳嗽的动作始于深吸气，深吸气保证呼气肌处于理想的长度——张力效应关系，并由 此产生更大的胸腔负压。随之则用力呼气，呼气之初声门关闭０．２秒，使呼气肌产生最大的呼 气压力，继则声门突然开放，瞬间肺泡内压可增至１００～３００ｍｍＨｇ，和上部气道间形成很大压 力阶差，导致高速呼气气流。呼气气流向外冲出，速度可达２８０００ｃｍ／ｓ，相当于５００英里／小 时，这速度相当于音速的８５％，足可以将气道内过多的分泌物或异物排出，这就是正常人体呼 吸道十分重要的防御反射。 当我们认识到咳嗽反射的性质，就必然可以理解小儿各种疾病引起咳嗽时的处理原则，不 能过分地止咳，因为咳嗽可以防止异物、细菌等进入下呼吸道，咳嗽可能清除已进入下气道的 异物，咳嗽更可以清除气道过多的分泌物，是正常粘液纤毛功能的一种表现。但是，过强过频 的咳嗽对机体是不利的：剧烈咳嗽可使胸内压升至＋４０～＋７５ｍｍＨｇ，造成静脉回心血量骤减， 体循环静脉压骤增；可能造成心律失常、暂时陛大脑缺血致咳嗽晕厥；可引起面颈部静脉出血、 头痛；更有甚者可引起气胸、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝气等；有可能使基础肺部疾 患恶化，如肺部感染（包括肺结核）扩散，肺部出血灶的再活动等。对这种咳嗽，我们就应该采 取祛痰、止咳等对症治疗。
二、慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的定义和诊断标准，目前并不统一，这就直接影响了资料的总结、分析和相互问 的比较。Ｓｈａｈｎ指出了１个健康的平均年龄１０岁儿童，其１ｄ中可有１０次咳嗽（上限达３４ 次），大多发生在白天，一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。１个健康儿每年可以发 生５—８次呼吸道感染，若每次持续７～９ｄ，则１年中就可能有５０ ｄ在咳嗽。这说明咳嗽是十 分常见的症状，更是机体的一种正常防御反射。 Ｃｕｒｌｅｙ认为慢性咳嗽是指每天均有咳嗽，症状至少持续３周，咳嗽为唯一或主要的症状， 不伴咳血、无慢性呼吸道疾病、胸部ｘ线检查无明显病变者。这一定义实质上排除了许多有 明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽，但其在时限上又显得较短。Ｃｈｏｗ认为ｄ，ＪＤ慢性咳 嗽界定时限是咳嗽症状持续＞４周。Ｍｅ Ｇａｒｖｅｙ则针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可 以持续相当长时间甚至超过３周的事实，认为慢性咳嗽应该界定为咳嗽症状持续超过８周，而 ３—８周作为一个重叠期（ｏｖｅｒｌａｐ ｐｅｒｉｏｄ），称之为亚急性或迁延性咳嗽。２００４年欧洲呼吸病学 会Ｍｏｒｉｅｅ以及成员对慢性咳嗽定义是咳嗽症状持续超过８周。２００６年，以Ｉｒｗｉｎ为主席的美 国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）制定了咳嗽诊断与治疗，这是一份循证的临床实践指南，其中慢性咳 嗽定义是＞８周。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组指定的《咳嗽诊断与治疗指南》，这一适 用于成人慢性咳嗽的诊断指南，其界定的标准也是超过８周，而咳嗽症状持续３—８周者称之 为亚急性咳嗽。近期，国内多篇文章也认为小儿慢性咳嗽的诊断标准应界定为＞８周。 由此看来，ｄ，ＪＤ慢性咳嗽的定义急待统一，这或许也是本次专题研－，Ｉ，－。Ｉ－．，厶＆首先需要讨论和明 确的一个议题。
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·专题讲座·
１．咳嗽的生理和病理，慢性咳嗽的定义
上海交通大学附属儿童医（２０００４Leabharlann Baidu） 陆权
咳嗽是各级医院ｄ，Ｊ６呼吸科就诊者最常见的主诉症状之一，而以咳嗽作为唯一或主要症 状且持续难愈的慢性咳嗽往往是家长关注、医生认识不足的一个问题。本文就咳嗽反射的解 剖通路、咳嗽的病理生理以及慢性咳嗽的定义作一概述。