线路第一种工作票-空票

电力线路第一种工作票

单位: 编号:

1. 工作负责人(监护人)：班组:

2. 工作班人员（不包括工作负责人）：

共人。

3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：

工作内容

工作地点或线路

（注明分、支线路名称、线路的起止杆号）

5.计划工作时间：

自年月日时分至年月日时分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

6.1、应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关、熔断器（保险）（包括分支线、

用户线路和配合停电线路）：

6.2、保留或邻近的带电线路、设备：

6.3、其它安全措施和注意事项：

线路名称及杆号

接地线编号

工作票签发人签名：年月日时分工作负责人签名：年月日时分7. 确认本工作票1～6项，许可开始工作：

8.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名：

9. 工作负责人变动情况：

原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人：年月日时分

10.工作人员变动情况：（变动人员姓名、日期及时间）：

工作负责人签名：

11. 工作票延期：

有效期延长到年月日时分

工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名：年月日时分12. 工作票终结：

12.1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。

12.2 工作终结报告：

13. 备注：

（1）指定专责监护人负责监护

（人员、地点及具体工作）（2）其它事项：