卡介苗接种

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结核菌素(PPD) 结核菌素(PPD)试验的意义 (PPD)试验的意义
结核菌素纯蛋白衍化物（TB—PPD）试验，是诊断结核感染的常 用参考指标，与旧结核菌素相比，TB—PPD具有纯度高、灵敏度高、 全身反应较少等优点。所以，在临床上诊断结核性疾病时，它是除 结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段。随着结核病发病率 的增高，TB—PPD试验近几年来越来越普遍应用于结核性疾病的诊断， 但在判断PPD试验结果及临床意义时，由于医务人员的知识欠缺及患 者不正确的理解，患者得不到合理的解释和指导，甚至影响疾病诊 断转归的现象也很常见。现将TB—PPD试验的判断标准及临床意义简 述如下。
卡介苗与免疫
卡介苗接种
（一）接种对象
• 结核菌素试验阴性者是唯一的接种对象。 • 新生儿是主要接种对象，通常均在1岁以内进行接种。出 生3个月，需要做结核菌素试验，阴性者才能接种卡介苗。 县级以上地区有接生单位负责新生儿接种。各级妇幼保健 机构、医院产科、大型厂矿、企事业职工医院，负责做好 本地区（单位）新生儿卡介苗接种工作。由于迄今无科学 证据能够确切的证明复种的预防效果，故传统的复种工作 已不再进行。
（三）卡介苗接种的要求及注意事项
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接种时注意事项 • 无菌操作；
接种应该按照详细的操作规程进行，操作时应 注意以下几点：
• 针管刻度与针头斜面一致向上； • 核对制品名称、效期，正确吸药、排气及针栓保护； • 左手固定手臂，进针后固定针管针头结合处； • 注意进针的深浅、注射刻度的正确性、漏液的处理及退针； • 目测注射皮丘的大小、有无毛孔； • 进针部位是否准确，是否注射在疤痕及血管处； • 整个过程要熟练操作； • 有做好宣传解释工作。
（三）卡介苗接种的要求及注意事项
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接种方法
目前国内统一采用WHO结核病专家委员会推 荐的皮内注射法。操作方法：
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接种时每人注射0.1ml卡介苗；
此菌苗只可做皮内注射用，严禁注入皮下； 选左上臂三角肌下端外缘为注射部位，注射时针尖 稍向下压，与皮肤平行刺入皮内，注射后可见一带 汗毛孔的圆凸丘庖。
TB—PPD试验的临床意义： TB—PPD试验的临床意义： 试验的临床意义 （1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示 已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时 接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体 内可能有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血 沉等检查以确定诊断和治疗。 （2）成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率 很高，所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一 定患病；但呈强阳性时，常提示可能有活动性结核灶。因此，TB— PPD试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。
卡介苗接种
内容
1.前言 前言 2.卡介苗与免疫 卡介苗与免疫 3.卡介苗接种 卡介苗接种
前言
卡介苗是一种减毒活菌苗。1908年法国科学家卡美特（Calmtte）和介云 （Guerin）从患结核性乳腺炎的奶牛身上分离到牛型结核菌，将它接种于含牛 胆汁的甘油马铃薯培养基里。到1921年，经过13年231代得连续移植、培养和 传代，其毒力已降低，对人和一般动物失去致病力，但其免疫原性却得到保持。 将这株无致病力的结核杆菌所制出的菌苗命名为“卡介苗”。卡介苗接种到人 体上，可使人产生对结核菌的特异性抵抗力。 卡介苗接种所产生的免疫力和过敏性的强弱及其持续时间，取决于本地所 生产卡介苗的菌株活力。各地卡介苗制品虽然最初都是同一来源，但其菌体由 于多年在一系列传代培养、保存菌株过程中，通过变性和淘汰而出现了菌株活 力的某些变化，因此不同制品所生产的卡介苗之间，甚至同一制品所生产的各 批卡介苗之间，在活力方面有一定差异。在卡介苗菌株活力固定的情况下，接 种卡介苗所产生的免疫力或过敏性强弱及其持续时间取决于接种到人体内活菌 的数量。卡介苗具有有效期，因而即使在有效期内，也是越早应用，活菌数量 越多，效果也越好。 卡介苗机型包括液体卡介苗和冻干卡介苗两种。液体的效期较短，适用于 交通方便、运输距离不太远的地区。冻干卡介苗效期较长，适用于交通不便、 路途遥远的地区，也利于平时准备、临时应急之用。
（七）接种卡介苗常见的差错事故及处理
卡介苗接种是一项安全的预防措施，但在组织、技术未落实好的情况下 也可能发生差错和事故，常见的有以下两类： 结素试验阳性者接种了卡介苗 结素试验阳性儿童错误的接 种卡介苗后（特别是皮内注射），3天内局部可出现水泡、坏死 等强烈反应。 处理“接种后3天，局部发现浸润、硬结或有水泡、坏死者， 应及早采取措施，积极治疗。局部脓肿、溃疡反应，除保持清 洁、干燥，涂龙胆紫药水外，一般不需要特殊处理，能逐渐自 愈，一般不必使用抗结核药物。 超量接种或深部注射 超量接种视超量的程度与接种深度的 不同而表现不一，但一般均能引起局部脓肿及淋巴结强反应，个 别儿童在短期内有体温升高等全身反应。皮下或肌肉注射则将引 起深部脓肿、溃疡，可数月不愈。 处理：局部硬结、红肿，可进行热敷，促其软化。局部溃疡， 可用龙胆紫或20%对氨柳酸钠软膏、异烟肼软膏涂敷。若事故发 现及时，可试用适量普鲁卡因加异烟肼做局部封闭，或不需麻醉， 用INH 50mg分别注射3个点，每天1次，连用3天。
（五）卡介苗接种质量检测
接种卡介苗后，每100名结素试验复验者中的阳性人数（阳转率） 与所有结素复查者的反应平均直径综合的平均数（即总平均直径）， 可以作为反映菌苗质量（即活菌数含量）与接种质量的指标。一般如 菌苗质量较好，且接种卡介苗技术正确，12周的阳转率应>90%，总平 均直径应为10mm左右。另外，接种卡介苗主要用于预防儿童结核病， 特别是儿童重症结核病，因此15岁以下儿童结核病发病、患病和死亡 情况以及0~4岁儿童结核性脑膜炎发病人数与发病率亦为考核卡介苗 接种效果的指标。
TB—PPD试验时通常用0.1mlTB—PPD稀释液（5IU）在左前臂屈 侧作皮内注射，注射后48～72小时测皮肤硬结的直径（mm），如小 于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部 有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。与旧结核菌素一样，TB—PPD 试验除引起局部反应外，偶可引起全身反应，但较前者少见。
（三）卡介苗接种的要求及注意事项
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与其他疫苗同期接种需注意的问题
卡介苗、百白破三联、小儿麻痹糖丸、麻疹疫 苗4种免疫制品，可以两种或三种制品同时接种，但 接种时要注意安全，不能将多种一面混合在一针管 内注射，也不能在同一胳膊上同时注射两种疫苗。
（三）卡介苗接种的要求及注意事项
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接种前注意事项
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3.淋巴结反应 淋巴结反应
（五）卡介苗接种质量检测
卡介苗接种实际上是一次减毒活菌的人工感染，如接种成功可 产生免疫力和过敏性。免疫力和过敏性的产生极其强弱在固定的菌 株活力情况下，与接种人体内的活菌数有关。虽然人体内还不能测 定免疫力，但可用结素试验测定过敏性的强弱。因此，通常在接种 后2~3个月（一般定为12周）进行结素试验，以了解接种效果（即 接种者体内有否足够的活菌数），如果结素反应阳性并有适当的反 应强度（即适当大的平均直径），表示接种良好，结素反应阴性说 明接种效果不佳。但应注意有极少数人多次接种卡介苗仍不能产生 结素试验阳性反应，其原因尚不清楚。此外应注意的是，卡介苗的 免疫作用是相对的，因此如家中有传染性肺结核病人，即使接种过 卡介苗仍需要注意预防传染。
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剂量 卡介苗接种效果与 剂量呈正相关，因此应使 用尽可能大的剂量，同时 这一剂量又不至产生不能 耐受的局部反应与并发症。 皮内法接种一般剂量为 0.1ml，部分地区接种效 果差的原因之一是接种剂 量不足，主要是没能将 0.1ml菌苗全部注入皮内。 卡介苗接种剂量是否适当， 可从卡介苗疤痕的大小来 确定，正常皮内注射 0.1ml菌苗，3~6个月后可 产生直径4~6mm的卡痕。
（二）卡介苗接种的禁忌证
卡介苗接种是安全的，因此接种的禁忌范围较小。但为慎重，下列情 况可暂缓接种或不予接种：
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• 体温>37.5℃。 • 早产儿及难产儿。 • 顽固性呕吐及显著消化不良。 • 具有明显临床症状的分娩创伤。 • 有脓皮病、全身湿疹、流感等影响全身的疾病。 • 患各种急性传染病。 • 有严重肾脏病、心脏病、肝炎及活动性结核病。 • 有银屑病或直系亲属有银屑病史者。 • 有过敏性哮喘、荨麻疹，或癫痫、癔病等神经系统疾病。
使用前核对卡介苗品名、剂量、批号及有效期，如无瓶 签、已过期或安瓿有破裂，一律不得使用。 菌苗静置时菌体下沉，使用前必须用力摇匀，吸入注射 器后也应注意随时摇匀，如遇有不能摇散的颗粒时应废 弃不用。 结素可吸附在玻璃上，不易去除。卡介苗本身含有一种蜡 质，有较强的附着力，非经特殊处理很难洗净，因此接种 卡介苗的针管、针头必须专用，不得与做结素试验的针管、 针头混用。应使用一次性针头、针管。 卡介苗不论在安瓿中或吸入针管后皆不宜放在日光下。
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（四）卡介苗接种反应
1.全身反应 全身反应
卡介苗接种后一般无全身反应
2.局部反应 局部反应
接种局部在3周左右可出现红肿、硬结，中间可逐渐软化形成 白色小浓疱，脓疱自行穿破结痂后遗留下一个小疤痕。卡介 苗的局部反应一般持续约2个月左右。 卡介苗接种后，菌苗通过淋巴系统到达全身，故接种处附近的 淋巴结有一定程度的组织反应属正常现象。但极少数人（尤其1 岁以下婴幼儿）在卡介苗接种后月1~2个月左右，可发生局部 （颈部、锁骨上下、腋下等）淋巴结强反应，表现为淋巴结肿 大、脓疡或破溃。处理发放如下： （1）淋巴结肿大 可用热敷，每日3~4次。早期热敷常能使肿大 的淋巴结自行消散。 （2）脓疡 此种脓疡系寒性脓疡，手术切开后不易封口，故一 般不行手术切开引流，可用消毒注射器将脓液抽出，一般抽2~3 次即愈。 （3）脓疡破溃 用20%对氨柳酸钠软膏或用利福平粉剂涂敷。
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效期内尽早接种 菌苗 活菌数随储存时间的延 长而下降，即使在有效 期内亦如此。因而为获 得较好的效果，除规定 过期菌苗不能使用外， 无论冻干或液体菌苗， 亦应尽早使用。据研究， 液体皮内卡介苗虽有6 周的有效期，但生产后 3周内的活菌数最高， 效果也最好。
（三）卡介苗接种的要求及注意事项
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保存及运输 卡介苗需保 存在4~8℃冰箱内，即使 冻干菌苗，在13~17℃时， 随储存时间的延长，菌苗 活性亦有所下降： 22~23℃活力明显减退； 30~37℃时菌苗活性在短 期内迅速降低。液体卡介 苗则更脆弱，若在30℃环 境下，第3天活菌全部死 亡。光线是影响卡介苗效 能的又一重要因素，在直 接阳光下，5分钟内即有 50%的卡介菌被杀死，因 间接阳光需需15分钟。因 此储存与运输菌苗时需冷 藏与避光。
另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性， 这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养 不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋 病）、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下 也常呈阴性反应。
（六）卡介苗的保存与运输
卡介苗是活菌苗，运输过程应采用“冷链”措施。一般应将菌苗保存于 2~8℃暗处，过热、过冷以及阳光照射都可以增加菌苗的死亡。应将菌苗存放 在电冰箱内，但决不能将菌苗直接放在冰上或浸泡在冰水中；存放菌苗的地 点必须固定，避免与其他药品混放；菌苗必须放在暗处，绝对不能受阳光照 射。
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（三）卡介苗接种的要求及注意事项
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菌苗应具有高效能 接 种成功的基础是菌苗的 质量，不同制造单位用 不同菌株所生产的卡介 苗具有不同的效能。应 选择免疫原性好、有高 比例的活菌、有良好的 分散性、有低水平的可 溶性抗原，并在几种动 物模型中效价均较高且 可使儿童产生强而持久 的结素敏感性的菌株制 造疫苗，已取得最佳的 接种效果。