精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念(董家鸿、黄志强)

精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念（董家鸿、黄志强）
精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念
解放军总医院肝胆外科董家鸿黄志强
肝切除术的历史演进
德国外科医生Langenbuch于1888年成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。

在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。

由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到1908年Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。

20世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。

然而，受制于80％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。

20世纪60年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术又复而成为肝脏切除的流行术式。

20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。

这种既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织的术式，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除术的精度和效度[4]。

20世纪90年代，受益于现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在同种异体肝移植和活体肝移植术的带动下，现代肝脏外科进入了飞速发展时代。

随着巨大肝脏肿瘤的极量肝切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切除、离体肝切除等高难度肝切除手术的相继成功，肝脏切除的技术“禁区”已不复存在。

半个世纪以来，随着肝切除技术的进步，肝切除的安全性和手术效果得到了显著提高[5]。

肝切除术的围手术期死亡率已由20世纪70年代的20%下降到90年代的3%以下，甚至有连续1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报道[6]。

具有标志性意义的肝癌切除术5年生存率由20世纪70年代的约16%提升至90年代的40%～50%。

然而，肝切除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体治疗效果仍有待进一步提高。

精准肝切除理念的形成
20世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科医生以追求手术数量和挑战肝切除极限和禁区为时尚和荣耀。

然而人文医学和循证医学的兴起，迫使我们不得不重新审视以往的“业绩”。

以疾病为中心和技术至上的生物医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗模式所替代，只有符合人文精神的循证决策和微创化手术才能代表21世纪的现代外科，对患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科治疗的新理念和新标准[7-8]。

单纯追求手术治疗的物理效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精准外科模式的悄然转变。

精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精准肝切除。

近年来，精准肝切除这一名词用于对肝切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报道[9]，但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚无论述。

精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。

精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用。

精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括术前评估、手术规划、术中操作和术后管理。

精准肝切除的理论基础
外科学的发展高度取决于医学理论的创新和治疗观念的演变，精准肝切除以对肝脏解剖结构、生理功能和病理特征的现代认识为理论基础。

肝脏解剖的复杂性在于肝脏存在肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉等四组彼此交织的脉管系统。

对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特征的精准肝切除奠定了解剖学理论基础。

肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础[10]。

正常肝脏可以耐受70%～80%体积的肝切除，且剩余肝脏能够迅速再生恢复到原本稳定的肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损，肝脏所能耐受的切除量随之下降。

精准肝切除需要根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。

对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依据。

肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病具有沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是治疗上述病变的理想术式[11]。

肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血，肝血流阻断方案的设计受到阻断肝脏血流所造成的肝组织缺血再灌注损伤的影响。

传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是15～20 min。

近年来临床和动物实验研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60～90 min的持续血流阻断[12]；间歇性肝血流阻断可以将累积血流阻断安全时限延长到2 h以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著延长肝脏耐受缺血的时间。

关于肝脏耐受血流阻断时限的新发现为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断方案提供了理论依据。

随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科（precise surgery）模式的转变[1-3]。

随着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除（precise liver resection）时代。

精准肝切除的技术支撑
精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。

现代医学影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶形态增添了一只慧眼。

超声、
CT、MRI等多种影像检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要依据。

最近，先进的IT技术与现代医学影像技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临床[13]。

利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划。

过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Child分级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是术前借助CT/MRI影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。

近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁绿排泄试验（ICG）结合常规肝脏生化检查以及Child分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标准。

肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提供了可靠依据[14]。

目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列成熟的处理方法[15]。

由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除术中出血。

应用CUSA、超声止血刀、水刀、TissueLink等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血流下的无血肝脏切除。

Pringle手法仍是目前肝切除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法，为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇性Pringle手法。

与Pringle手法相比，选择性半肝血流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患者尤具实用价值[16]。

微创外科理念和技术在肝脏外科领域的广泛渗透，促使减免剩余肝脏损伤并控制全身性创伤反应成为现代肝脏外科准则[3]。

旨在局部、全身、心理和精神等各个层面减少肝切除造成的创伤效应总和的微创化策略与技术手段，包括减少手术入路创伤、控制术中出血和输血、保持剩余肝脏结构完整、减少剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科处理等已成为精准肝切除的核心内容。

腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。

机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准肝切除开辟了道路。

精准肝切除的外科策略
肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安全性和干预微创化的统一。

肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系。

切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。

肝切除术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在着矛盾。

在获取最佳康复效果的目标下如何实现彻底去除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭三者的统一是精准肝切除的核心策略。

一、彻底清除目标病灶的策略
彻底清除目标病灶是实现精准肝切除最佳康复效果的前提。

目标病灶是指在其切除后能消除症状和治愈疾病的全部或局部要害病变。

例如针对巨大单纯性肝囊肿，只需切除突向肝脏表面足够大的囊肿壁即可达到彻底缓解症状和消除囊肿的目的。

针对肝脏良性肿瘤只
需沿肿瘤边缘完整切除病灶，而对于具有浸润转移特性的肝脏恶性肿瘤则须同时切除可能被肿瘤浸润的癌周肝组织。

1．精确评估目标病灶范围：肝脏病变的术前评估是依据病史、临床表现、影像学检查、实验室检查、病理学检查结果，系统地了解病变的性质、病变在肝内外的分布及肝脏脉管系统受累状况。

对于具有浸润转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。

2．不可切除肿瘤的降期处理：对于病变范围广泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭范围缩小，为治愈性肝切除创造条件。

肝脏恶性肿瘤的降期治疗方法包括术前肝动脉栓塞化疗、新辅助化疗、精确放疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的敏感性来选择应用[17]。

3．遵循无瘤手术原则：精准肝切除术应遵循无瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。

应依据肿瘤浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将肿瘤整块切除。

对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治愈性切除率。

对于主癌灶切除后微小残余病变，可以通过射频消融、精确放疗、TACE等作补救性治疗达到彻底清除肿瘤的目的。

二、最大限度保护剩余肝脏的策略
剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。

1．肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提。

不同个体或不同疾病性质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。

因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡量，而应以必需的剩余功能性肝体积来度量。

一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于25%～30%标准肝体积。

根据亚洲和欧美的临床研究资料[10，18]，联合Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的安全肝切除限量做出预测。

ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级、ChildA级伴有门静脉高压征象或伴ICG R15清除率＞30%的病例只能做亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。

对于无门静脉高压征象的Child A级病例，若ICG R15＜10%，肝切除后预留肝体积应不少于40%～50%标准肝体积；如果ICG R15在10%～20%，预留肝脏应不少于60%～70%标准肝体积；如果ICG R15在20%～30%，预留肝脏应不少于70%～80%标准肝体积。

2．增加剩余肝脏的功能性体积：如果预留肝脏功能体积达不到最小必要肝脏功能体积，可以考虑通过以下途径增加剩余肝脏功能体积：（1）通过选择性栓塞拟切除肝脏区段的门静脉促使预留肝脏增生，使之体积达到乃至超过最小必要肝脏体积。

（2）去除可逆性肝损害因素，改善预留肝脏的功能。

对于伴有重度梗阻性黄疸而需大块肝切除的患者，术前可通过选择性或全胆道引流来改善肝脏功能；对于营养过剩引起的单纯性脂肪肝可通过减肥来逆转肝损害。

（3）在确保彻底清除目标病灶的前提下节省功能性肝实质。

采用肝段/亚段切除或者限量局部肝切除等节省肝实质的手术方式，选择最小无瘤切缘，避免大块钳夹和缝扎肝断面组织。

3．剩余肝脏结构和功能保护：剩余肝脏四组脉管结构完整是其充分发挥代偿功能的先决条件，任一脉管结构缺失都会部分或全面的影响剩余肝脏功能。

术前评估、手术规划和术中操作时都应将预留肝脏重要脉���的优先保护和修复重建作为关键内容。

同时应重视优化围手术期处理�����案，预防��种因素引起的剩余肝脏功能损害。

三、最大限度减低手术创伤反应的策略
实施涵盖手术治疗全过程的微创化策略和措施，包括减轻手��入路创伤、控制术中出血和输血、减免剩余肝脏损伤、围手术期加速康复外科处理等一系列手段。

1．控制术中出血：尽量减少术中出血是精准肝切除的基本要求，在策略和方法上尤其要优先考虑控制大出血。

应尽量选择规避大血管的肝切除层面，防止重要血管的副损伤；同时合理选择应用血流阻断的方法，在离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构。

2．减轻组织损伤：术中应珍爱肝脏，精心呵护人体组织，尽可能减轻手术创伤。

术中轻柔操作，精细解剖，在离断肝实质时逐一显露并精确处理断面上的脉管结构。

避免大块结扎组织，避免粗暴牵拉和挤压脏器等“野蛮”操作。

3．加速机体康复：基于加速康复外科理念，采用早期肠内营养等一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法，加快患者的康复。

针对存在诱发肝功能衰竭的危险因素的患者，包括原有肝实质病变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、肝脏长时程血流阻断、术中大出血、腹腔感染、脓毒症等，更需要高度重视围手术期管理并制定完善的处理方案。

精准肝切除的手术规划
精准肝切除手术规划遵循循证医学原则并高度个体化，一方面通过对患者的术前精确评估，从解剖学、生理学和病理学等各个侧面获得病情实证，另一方面充分利用现有关于评价各种肝脏切除技术的最佳证据并结合传统肝脏外科经验，制订针对个体病例的最佳手术方案。

核心要素包括：确定彻底去除目标病灶的必要切除范围；确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围；拟定适当肝切除范围和合理手术方式；预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；设定最佳的肝实质分割平面；预见需要切除/重建的脉管结构；评估手术风险并制定相应的处理对策；确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点。

必要切除范围是目标病灶累及的病变肝组织及病灶切除后结构和功能会遭到损毁的非病变肝组织的总和。

在必要切除范围和必需保留范围之间的肝脏可切除范围内，基于最大限度保留剩余肝脏功能性体积的原则并结合各种可选择手术方式的难度、风险和安全性评估，确定最佳治愈性肝切除术式及适当肝切除范围。

解剖性肝段切除符合精准肝切除理念，可作为多种局限性肝脏病变外科治疗的首选术式[19]。

对于肝储备功能较差、需要保留更多功能性肝组织的病例，可考虑选择亚肝段切除或者不规则局部肝切除。

应依照2D图像的精确分析和3D图像的全景式观察，对预留肝脏四套脉管结构及其与病灶的解剖关系进行全面评估并制定完善的针对性手术处理方案。

肝静脉回流通畅与Glission系统结构完整对剩余肝脏功能同样重要。

借助计算机辅助手术规划系统进行虚拟手术，可对感兴趣的血管及其分支进行量化评估，对预留肝脏内可能存在缺血、淤血区域和范围进行预测，有助于确定适当肝切除范围和制订受累血管的处理方案[20]。

肝实质分割平面的选择需要综合考虑以下因素：获得足够的无瘤切缘、节约功能性肝实质、沿着缺乏脉管结构的区段间隙、避免预留肝脏脉管结构的损伤。

通过多帧2D影像的连续追踪分析，或者基于3D重建图像的虚拟手术，比较采取不同虚拟切面时的切缘状况、切面累及的管道、切除的肝脏体积、剩余的肝脏体积及其结构完整性，从而确定最佳分割平面。

手术流程的设计和关键技术的选择有赖于肝脏病变及手术的复杂性，预留肝脏功能性体积、重要脉管受累状况等。

解剖性肝脏区段切除常从解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂开始，显示拟切除肝段的缺血边界后再离断肝实质。

对于病变累及肝门部，使得拟切除侧肝蒂结构解剖分离困难的复杂病例，可先行解剖确认预留肝脏的肝蒂结构，再沿缺血分界线离断肝实质。

对于巨大肝脏肿瘤，为避免游离肝脏时挤压肿瘤造成癌细胞血行播散，可以采用前入路肝切除，即首先结扎切断荷瘤肝脏的肝蒂，然后离断肝实质和肝静脉，最后游离肝周韧带并移出肿瘤。

肝实质正常且预留肝脏功能体积充足的肝切除病例，可选择降低中心静脉压（＜5 cmH2O)联合入肝血流阻断的方法控制术中出血；对于肝实质损害较重、预留肝脏功能体积处于边缘状态的病例，应考虑不阻断肝脏血流或者选择性半肝血流阻断下的肝切除。

对于困难肝切除，预计需要阻断肝脏血流时间超过肝脏耐受缺血的极限时，可考虑采用在全肝血管隔离和冷灌注下的肝切除。

对于主肝静脉和肝后下腔静脉受累需要切除重建者，可能需要实施全肝血流阻断下的肝切除或者体外肝切除。

肝实质离断方法的选择主要根据手术医师的经验、设备条件和对术中精细解剖的要求。

在无重要脉管结构的肝脏表浅区域可采用钳夹粉碎法和电凝离断肝实质，也可采用超声止血刀或PK刀等热凝固法直接离断肝实质。

在肝门部和重要脉管的行程附近可采用有助于精确解剖和控制出血的超声解剖刀和水刀等精密器械联用电凝离断肝实质。

传统肝脏手术计划建立在二维的超声和CT/MRI等影像检查评估以及肝脏功能的半定量评估基础上，对于病灶的解剖定位和与肝内脉管结构的毗邻关系以及肝脏储备功能难以量化分析，因而对于适当肝切除范围、肝切除术式及肝脏分割平面的把握主要依赖临床经验确定，尤其面对复杂的肝切除病例，往往需要剖腹探查才能最后决定手术方案。

基于数字外科平台的计算机辅助手术规划系统，可以立体透视肝脏解剖、精确掌握肝段的边界、精确测算肝段乃至任意血管所支配的功能体积、准确定位病灶及其与邻近脉管的解剖关系，进而准确判断病灶的可切除性。

通过虚拟肝脏切除，可以对不同手术方案进行比较、筛选和优化。

尤其是对于切除范围较大、累及或邻近重要解剖结构的复杂肝脏切除，计算机辅助手术规划系统显得更加具有实用价值。

综上所述，精准肝切除是基于现代综合医学模式倡导的全新肝脏外科理念和技术体系，体现以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果的人文外科理念和微创化外科准则。

精准肝切除是遵从循证医学原则的临床实践，通过解剖学、生理学和病理学的精确评估获得病情实证，结合现有关于评价各种肝切除技术的最佳证据以及传统外科方法进行个体化手术规划，制订针对个体病例的最佳手术治疗方案。

精准肝切除重视先进科技方法和手段的合理应用，通过精确术前评估、精密手术规划、精工手术操作和精良术后处理，实现“治疗有效性、手术安全性和干预微创化”的理想目标。

精准肝切除理念和技术的应用将会进一步显著改善肝脏外科病患的预后和生活质量。

参考文献
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