困难气道处理最新进展和指南

困难气道处理最新进展和指南
解读ASA困难气道指南
中国医学科学院 北京协和医学院
整形外科医院
薛富善
ASA困难气道的定义
受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。

包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。

Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.
困难气道的定义
面罩通气困难
面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。

喉镜显露分级
Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-1111.
困难喉镜显露
困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露。

Benumof JL. Management of the difficult adult airway: With special emphasis on the awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75:1087-110.
困难喉镜显露与困难气管插管
Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%。

Caplan RA. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78：597.
困难气管插管
受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。

Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.
困难气道的分级
Caplan RA. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78：597.
困难气道的发生率
困难气管插管的发生率根据其严重程度而有所不同。

一般患者中气管插管失败的比例大约为1:2303，而在产科患者明显增高，可达1:300。

在每10 000例患者中，面罩通气和气管插管均失败者大约有0.01～2.0例，此种联合失败常常导致脑损伤或死亡。

Janssens M et al. Management of difficult intubation. Eur J Anaesthesiol 2001；
18:3-12.
气道管理的重要性
•在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。

•气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。

•美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。

Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-833. Benumof JL, Scheller MS. Anesthesiology 1989;71:769-778.
ASA困难气道处理指南
1993
2003
ASA困难气道处理指南的目的
促进困难气道处理，减少不良后果的发生。

不良后果主要包括（不仅限于此）：死亡、脑损伤、心搏呼吸停止、不必要的气管切开造口、气道损伤和牙齿损坏等。

焦点
ASA困难气道处理指南关注的主要问题是麻醉实施过程中以及气管插管时遇到的困难问题。

应用
麻醉科医师使用
在麻醉科医师直接指导下实施麻醉监护或气道管理的人员使用
适合用于各年龄段的所有患者
三、困难气道处理指南的内容
ASA2003
困难气道处理指南的内容
Ⅰ 气道评估
Ⅱ 气道检查
Ⅲ 其他评估
Ⅳ 困难气道处理的前期准备
Ⅴ 困难气道患者的气管插管策略
Ⅵ 困难气道患者的拔管策略
Ⅶ 困难气道处理后的事项
Ⅰ气道评估
•病史：
–床旁病史询问：有无困难气道病史？
–旧病历回顾：
–既往史分析：有无先天性、获得性疾
病或者创伤史，可能造成面罩通气或气
管插管困难？
–麻醉记录分析：有无有关困难气道的
描述？
Ⅰ气道评估
ASA建议：
对于所有患者，在实施麻醉前或者气道管理前，均应询问困难气道的病史。

如果患者有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录。

Ⅰ气道评估
如果患者有困难气道病史，在查阅病历时应特别
注意以下几个重要问题：①困难气道的病因是否仍然存在。

②气道处理的困难程度及所采用的解决办法。

③直接喉镜操作期间患者的体位。

④气道处理所用的器械。

⑤操作者对患者既往所采用的气道处理方法是否熟悉。

目的：弄清困难气道的性质、程度和处理方法。

Benumof JL. Management of the difficult adult airway: With special emphasis on the awake tracheal intubation. Anesthesiology 1993; 75:1087-110.
Ⅱ气道检查
•术前气道检查有助于发现困难气道。

•根据各项气道检查的结果，制定气道分级的评分系统。

•现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异。

•目前，尚无任何评分系统得到ASA困难气道处理任务组的Fail-safe（十分保险）认证。

Ⅱ气道检查
ASA建议：
对于所有患者，麻醉前或气道管理前均应详细认真地进行气道检查。

Ⅱ术前气道检查的内容(ASA 推荐)相对较长
上切牙突出
患者无法将下切牙突出于上切牙小于3cm
患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍
垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈
异常发现1 上切牙长度2 颌正常闭合时上下切牙的位置关系3 下颌前伸时上下切牙位置关系4 张口时上下切牙间距（开口度） 5 悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）
6 上腭形状
7 下颌活动度和下颌间隙
8 甲-颏间距
9 颈长
10 颈宽
11头颈活动度 检查项目
Ⅲ其他评估
ASA推荐：
对于病史可疑或气道检查异常的患者，可进行其他相关检查，如影像学和直接喉镜检查以帮助评估患者存在困难气道的可能性。

Ⅳ困难气道处理的前期准备
•提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。

•ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。

•ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。

Ⅳ困难气道处理的前期准备
应对已知困难气道的四条原则
1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。

2.确保至少有一名助手。

3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。

4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。

Ⅳ困难气道处理的前期准备
困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：
1 常用喉镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）
2 各型号的气管导管
3 气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）
4 各种型号的喉罩（包括经典LMA、插管型LMA和LMA-Proseal TM 喉罩）
5 光导纤维支气管镜
6 逆行引导气管插管器具
7 至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食管气管联合导管
8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）
监测装置
9 呼出CO
2
Ⅳ困难气道处理的前期准备
困难气道处理推车
Henderson JJ, et al. Difficult Airway Society guidelines for management
Ⅳ困难气道处理的前期准备便携式困难气
道处理工具箱
Henderson JJ, et al. Difficult Airway Society guidelines for management
Ⅴ困难气道患者气管插管的策略
ASA建议
困难气道患者气管插管的策略
1.评估4种困难发生的可能性：
•A 通气困难
•B 气管插管困难
•C 病人不合作
•D 气管造口困难
困难气道患者气管插管的策略
2.在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧供充分。

困难气道患者气管插管的策略3. 权衡3种插管方式利弊：
清醒气管插管全麻诱导气管插管
无创气管插管有创气管插管保留自主呼吸气管插管不保留自主呼吸气管插管
手术前已预知的困难气道
ASA强烈推荐
对于手术前评估中已预知的困难气道患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。

原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。

Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98:1269-77
采用清醒气管插管的理由
1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。

2.清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。

3.全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使喉镜显露和气管插管更加困难。

4.麻醉医师应对紧急情况的心理负担轻。

Henderson JJ, et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;59(7):675-94
清醒气管插管的要点
3.满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。

4.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。

Reed AP. Preparation for intubation of the awake patient. Mt Sinai J Med 1995: 62: 10-20. Walsh ME. Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 1998;71:537-49.
手术前未能预知的
困难气道
基本原则
1.直接喉镜显示为Ⅲ级喉结构
的患者，可采用弹性橡胶
引导管、光索和FOB进行
气管插管。

如果需要反复进行试操作，
必须注意维持呼吸道通畅
和满意的氧合。

Difficulties in Tracheal Intubation. 2nd ed, Latto IP and Vaughan RS editors, Saunders, London, 1997.
弹性橡胶引导管引导气管插管
基本原则2.直接喉镜显示为Ⅳ级喉结构的患者，
不仅气管插管操作极度困难，而且操
作中存在着巨大的危险。

如果初次气
管插管试图失败，正确的做法是立刻
插入LMA或用面罩进行人工通气，直
至患者清醒，然后再进行“清醒”气
管插管。

Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.处理此类患者的最大误
区是：逞能和逞强。

基本原则3.如果试图在患者清醒前继续进
行气管插管，理应由手术室中
最有经验的麻醉科医师主持，
首先保证患者的生命安全。

必须牢记：患者只会死于通气
或氧合障碍，而不会死于气管
插管失败。

Benumof JL. The LMA and the ASA difficult
airway algorithm. Anesthesiology 1996;
84:686–689.
麻醉科医师的主要任务是保证
患者的安全和避免并发症的发
生，而不是完成气管插管。

处理措施
4.气管插管试操作屡屡失败
的患者，情况相对较急，
除非有FOB并且经验丰富
的操作者在场，否则应尽
早和尽快采用逆行引导气
管插管技术。

视频喉镜
近年来，由于人们对呼吸道管理的重视，许多与气管插管操作有关的器械被生产出来，其中视频技术被广泛应用于呼吸道管理中，其目的是要解决间接硬质喉镜观察视野小、图像小和直接喉镜显露声门困难的缺点。

Video and Laryngoscope
视频喉镜在困难气道处理中的作用
Airtraq®光导间接喉镜
视野＝60-80o
Airtraq®光导间接喉镜
AIRTRAQ FAMILY。