污水处理厂排污许可证申请表

附件3：

排放污染物许可证申请表

（污水处理厂）

申请单位（盖章）

法定代表人（盖章）

申请日期

省环境保护厅制

填表说明

1、填写要实事，不得弄虚作假。填表企业对所填容的真实性负责；

2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；

3、填写附表时如空间不够，可自行附页；

4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；

5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企

业各留存一份。

企业承诺

1．所提供的数据、材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．严格遵守《中华人民国环境保护法》、《省减少污染物排放条例》和《省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。

法定代表人签字：

年月日

一、申请单位基本情况表

二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况

三、污染物指标情况表

四、环境保护行政主管部门审核意见