心肌梗死心电图与血管定位

冠状动脉的功能
冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。
冠状动脉如何供血？
• 左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心 肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而 向心外膜血管倒流。 • 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 • 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 • 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血 流的两个十分关键性因素。
1.描述心电图特征 2.结合病史及心电图做出诊断
PCI术前、术后
传统定位诊断
• • • • • • • • 前间壁： V1、V2（V3） 前壁： V3、V4（V5） 广泛前壁： V1-V6 前侧壁： V5、V6（Ⅰ、aVL） 高侧壁： Ⅰ、aVL（V5、V6） 下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R导联等
右冠中段
• 下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III 导联可不超过II导联
右冠远端
STⅡ、Ⅲ、aVF↑（Ⅲ＞Ⅱ），STV4R、V1↑，STV5、 V6↑（RV2、3↑），STⅠ、aVL↓考虑下、后侧壁、右 室AMI。 --RCA近端（优势）
冠脉造影
右冠闭塞
结语
• 冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好 的相关性，因此可以用心电图无创分析IRA • AMI的心电图表现与梗死部位、血管大小、 长度、走形方向，阻塞程度，侧支循环及原 有心肌坏死，室内差异传导及心胸位臵等有 关，因此心电图在诊断心梗部位及IRA方面 的准确性是相对的 • 紧密结合临床 客观对待分析结果。
1前壁心梗伴 aVL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端或远端并 第一对角支病变; 反之, 前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。 2前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁 导联原有Q波消失，多见于LAD近端(第一间隔支水 平)
9h才出现，不宜做早期诊断和定位的依据。
定位诊断依据的新进展
损伤性ST段抬高
在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个 以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期 诊断重要依据，也是最佳定位诊断依据。 ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但 ST段抬高≠AMI，还应注意鉴别。
梗死相关动脉心电图分析
左前降支及其分支闭塞
可引起----前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧 壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异 性95%） 临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支） 水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后 差
前降支闭塞
V2-5导联ST段抬高，以V2抬高最明显，敏感性91%， 伴Ⅰ、aVL导联ST抬高，多在LAD近端闭塞，预后差 近段闭塞常伴Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联ST压低，avR导联ST 抬高，但avR ST抬高一般<V1 前壁 AMI 伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导 联原有Q波消失，多见于LAD近端 前壁 AMI 伴 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF 导联 ST 抬高，病变多在 LAD远端
右冠状动脉
• 冠脉造影——
窦房结动脉 • 结束 圆锥支 右室支 左室后支 房室结动脉
锐缘支
后降支
冠状动脉解剖---左优势型与右优 势型与均衡性
• 主要是以后降支和后侧支的 归属命名 • 右优势型（ 85% ）：右冠 脉走行于右房室沟，到达后 十字交叉处，在后十字交叉 或近后十字交叉处分出后降 支后，向左室隔面走行并发 出1个或多个左室后侧支后 终止。
冠状动脉左主干闭塞
少见，凶险，预后不良 • 休克发生率高达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高 达44%-70%。 • 左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病 人常伴心源性休克 • 机制: –aVR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心 脏右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底 部缺血。
V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联 ST↓。考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端
冠脉造影
左前降支 • 添加北方 53
回旋支
左回旋支及分支闭塞
解剖变异度较大（左右优势型）易受侧支循环影响， 预测符合率低（56%） 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁） AMI;( 伴 V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞) 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 优势型 LCX 近端闭塞：侧后壁、下壁 AMI，并左后分 支阻滞 优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
冠状动脉解剖
左 冠 状 动 脉 主 干 右 冠 状 动 脉 左 回 旋 支
左 前 降 支
1.冠状动脉分为： 左冠脉系统和右冠脉系统； 2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左 冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降 支（LAD）和左回旋支（LCX）； 3.临床常将左前降支（LAD）、左 回旋支（LCX）和右冠脉（RCA） 视为三大主支。
冠状动脉与心脏各部分的供血关系
左室的血液供应 •前间壁、前壁—LAD •前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） •后侧壁—LCX或RCA •下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部 分来源LAD •后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX •室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA 或LCX
右冠中段
• 下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III 导联可不超过II导联
右冠远端
右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别
最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我 们的心插上了理想的翅膀,让我们飞得更高更远！ 祝刘老师：身体健康！ 万事如意！ 祝大家： 学业有成！
病例分析
病例一
患者男，71岁。因“活动时胸骨后疼痛1个半月，加重 1周”入院。 既往史：高血压病史10余年。 查体：未见明显阳性体征。 辅助检查：肌钙蛋白I：0.042μg/L （0~0.028）
STⅢ↑<STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。考虑下壁、 后侧壁AMI。 --LCX（优势）
冠状动脉造影
右冠脉及其分支闭塞
下壁、后壁和右室AMI， 可伴房室阻滞（AVB）,
少数伴左束支阻滞
（LBBB）和左后分支阻 滞。
右冠病变
• 大面积右室缺血、坏死 （V3R-V8R，尤其V4R ）及下壁 后壁AMI，并且ST抬高III>II • 常有一定右室缺血、坏死 （V6R、V7R）和下壁、后壁AMI， 并且ST抬高III>II 右冠脉近端
左冠状动脉主干
左前降支（LAD）
沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有 间隔支、 对角支(左室前支)和右室前支。
间隔支：5-10条，由前室间沟走向室间隔穿行，供 血室间隔前上2/3。 对角支：1-3条,前室间沟走向左游离壁，供血前壁、 前侧壁。 右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右 室前壁。
急性心肌梗死定位与相关动脉分析
辽宁医学院附属一院2010级研究生 张英男 指导：刘仁光教授
主要讨论内容
•冠状动脉的解剖与心脏供血 •AMI定位诊断 •梗死相关动脉心电图分析
冠状动脉定义
心的形状如一倒臵 的、前后略扁的圆 锥体，如将其视为 头部， 位于头顶部、 几乎环绕心脏一周 的冠状动脉恰似一 顶王冠，这就是其 名称的由来。
左主干闭塞的心电图表现
♣前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死
及下壁导联ST抬高（ ST Ⅱ> ST Ⅲ）；
♣仅avR导联呈ST抬高，其他导联呈ST下移表现； ♣avR、V1导联ST抬高，avR ST抬高> V1(＞0.1mv）， 其它大多数导联ST下移； 曾有报道合并aVR导联ST段抬高＞V1诊断急性左主干 闭塞的敏感性和特异性均在80%以上。
AMI定位诊断
• 传统的定位诊断 • 定位诊断依据的 新进展
传统定位诊断依据
• 主要根据坏死性Q波出现的导联进行定位 • 病理性Q波传统标准
– 时限≥40ms – 振幅≥同导联的1/4R波
• 病理性Q波新标准
– 时限≥30ms – 振幅≥1mv – 需要在相邻的两个导联出现。病理Leabharlann BaiduQ波的标准不适合用 在Ⅲ和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q 波”
左前降支
• 冠脉造影——
左前降支
左回旋支（LCX）
沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以下：
左房支: 近端发出向上走行, 供血给左房和窦房 结（40%）。 钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后 侧壁。 左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支， 房室结动脉起于此支。 后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支， 供血下壁、后壁、室间隔后下1/3。
ECG
冠脉造影
左前降支及其分支闭塞
可引起----前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧 壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死
前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异 性95%） 临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支） 水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后 差
左前降支闭塞水平的分析
冠状动脉解剖---左优势型与右优 势型与均衡性
• 左优势型（ 8% ）：即 左回旋支优势，左回旋 支粗大，除发出钝缘支 外，还发出左室后支和 后降支，而右冠脉细小， 未达到后十字交叉处。
冠状动脉解剖---左优势型与右优 势型与均衡性
• 均衡型（ 7% ）： 右冠脉 到达后十字交叉处发出后 降支，左室后支则起源于 左回旋支成为其终端分支， 二者均不越过后十字交叉。
左回旋支
• 冠脉造影——
左回旋支 左前降支
后降支
钝缘支 左室后支
右冠状动脉
起源右冠脉窦, 行于右房室沟。发出圆锥支, 窦 房结动脉、 右室支、 锐缘支, 进入后室间沟 ( 右优势型)形成后降支, 并向左分出左室后侧支 ( PL) , 向左前上发出房室结支。
圆锥支：第 1 分支, 走向左前上, 供血给右室前上方 和肺动脉圆锥部。 窦房结动脉：起于近端, 走向窦房结, 供血给窦房结 和右房。 右室支：走向左前下, 供血给右室前壁。 锐缘支：向左下走行, 供血给右室侧壁。 后降支：沿后室间沟下行, 供血给左、 右室下 壁、 后间隔及后壁。 左室后（侧）支：在左房室沟内分支, 供血左室 后侧、 下壁。 房室结支：向左前上方走行, 供血给房室结、 希氏束 、 左束支(近端)、 左后分支。
病例二
患者男性，65岁，因“胸痛2小时入”院。既往糖尿病 史6年，高血压病史7年。吸烟史30支/天，约30年。 查体：未见明显异常。 辅助检查：肌钙蛋白I：0.092μg/L （0~0.028）
1.描述心电图特征 2.结合病史及心电图做出诊断
PCI术前、术后
右冠病变
• 大面积右室缺血、坏死 （V3R-V8R，尤其V4R ）及下壁 后壁AMI，并且ST抬高III>II • 常有一定右室缺血、坏死 （V6R、V7R）和下壁、后壁AMI， 并且ST抬高III>II 右冠脉近端
右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁—右室支 右室侧壁—锐缘支 右室后、下壁—后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支
自律传导系统血供
• 窦房结—60%为RCA（窦房结动 脉），40%LCX（左房支） • 房室结—90%为RCA（房室结支）， 10%LCX • 房室束—多为RCA （房室结支） 和LAD（第1间隔支）双重供血 • 左束支主干—LAD、RCA等多源供 血 • 右束支和左前分支—LAD（第1间 隔支） • 左后分支—LCX和RCA双重供血
传统定位诊断
• • • • • • • • 前间壁： V1、V2（V3） 前壁： V3、V4（V5） 广泛前壁： V1-V6 前侧壁： V5、V6（Ⅰ、aVL） 高侧壁： Ⅰ、aVL（V5、V6） 下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R导联等
病理性Q波的形成条件
① 心肌梗死的直径>2.5cm，临床约20％的病例为小面积心梗， 形成不了病理性Q波。 ② 梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。 ③ 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内，约10％的 病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。 这些因素造成相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理 性Q波，再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在