肿瘤科科室规章

1、在院首长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，服从领导，团结同志，忠实履行岗位职责。

2、坚持以人为本，以病人为中心，以“医德规范”为准则，认真执行各种医疗规章制度及操作规范。

3、实行三级医师负责制、坚持三级医师查房制度。主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

3、值班医师必须准时交接班，危重病人需床边交班，写好交班记录，值班医师需认真巡视病房病人，严密观察病情变化，及时处理。

4、护士长负责本科护理管理工作。护理人员在发药、注射、输液等各种治疗中必须严格执行三查七对制度。

5、每月召开科内业务学习2次，及时吸取国内外先进经验，不断更新知识。每月召开科务会、病员座谈会及质控会各一次，总结研究医护质量及科内工作。

6、对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

7、建立医疗差错、事故等级制度，发生医疗差错、事故应及时登记、汇报、讨论并采取措施。

8、医疗仪器、抢救器械由专人保管，随时保持完好状态，如出现故障及时通知设备科检修。

查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。

1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，由科主任带头人主持，科室护士长需跟随查房。

2、科室实行三级查房制度。每周一、二为主任查房时间、周三、四为副主任查房时间、周五为全科讨论一周内新入院病人诊治时间；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少2次。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次。

3、经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。

5、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对危急重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。

6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。

7、护士长每天进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。

肿瘤科值班、交接班制度

1、床科室安排一、二、三线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。病房护士实行三班轮流值班，值班人员认真履行岗位职责，准确执行医嘱，按照病人需要做好护理工作。

2、值班医师、护士均实行24小时值班制。值班医师、护士应准时接班，接受各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作，值班时不准玩忽职守。

3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

5、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本，认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。

6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救时，应及时向住院总和科主任汇报。

7、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制，随叫随到。住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。

8、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。

11、护士交接班时十个不交不接内容：（1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。（2）为下一班的准备工作未做好不交不接。（3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。（4）输液输血不通畅不交不接。（5）各种引流不通畅不交不接。（6）危重病人床单不整洁，不交不接。（7）重点病员的病情动态变化记录不清（8）抢救物品不全或损害，不交不接。（9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。（10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。

肿瘤科医嘱查对制度

1、医嘱应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱

时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安

瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医

嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注

明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

肿瘤科服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不

符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离

开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要

经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方

可执行。

肿瘤科检验“危急值”报告制度

“危急值”指检验结果和正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

一、护士在接到检验科“危急值”报告后，按照“谁报告，谁记录”的

原则，做好登记工作，责任到人，并必须立即联系主管医生及时查看该结果，并一同确认该标本的采集和送检等环节是否正常。如认为该结果和患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本复检。

二、如认定标本采集、送检过程均无异常，主管医生应立即上报上级医

师或科主任，并立即对患者采取相应治疗措施，预防不良后果的发生。

肿瘤科差错、纠纷、事故处理及上报制度

1、科室建立差错、纠纷、事故登记本，及时登记差错、事故的原因、经过、后果。

2、发生严重差错或医疗事故后，应立即采取补救措施。医师或护士要立即报告科主任和科护士长，科主任和科护士长应立即到现象采取组织采取补救措施，尽可能减轻损害，并及时报告医务科、护理部（总值班），对重大事故应做好善后工作。

3、发生严重差错、事故的各种有关记录、检验报告应妥善保管；疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场；血液标本及可疑安瓿应保留三天，抢救病人的安瓿保留24小时，不得擅自涂改和销毁各种记录，保留病人标本以备鉴定。

4、事故发生后，科室主任、护士长组织讨论，并提出处理意见，上报医务科或护理部。

5、对已发生的医疗投诉、差错、事故，科内必须深入调查，开展讨论，听取各方面的意见，分清责任，认真总结教训，进行有针对性的医疗安全教育，提出有效的防范措施，从根本上保障医疗安全。

肿瘤科告知、谈话制度

为切实履行告知义务，保障患者知情同意的合法权利，增加医患沟通，减少不必要的认识差异，争取取得患者对诊疗过程的理解和支持，现制定本制度。一、患者入院后，管床护士和医师必须至患者床旁作必要的自我介绍，简要介绍医院、科室及治疗组的情况，告知住院须知并填写《知情同意书》等。

二、在完成详细诊查，提出初步诊断或入院诊断后，住院医师必须向病人或家属做好病情解释交待，达成共识，争取病人及家属对进一步诊断及治疗的配合。对病情解释的内容应使病人或家属对所患疾病有一个初步认识，即病因、疾病的过程、治疗方法、疾病的恢复过程、应做的相关检查等；对于不能立即明确诊断的患者，应解释是病情复杂、多系统疾病、目前的相关辅助检查资料不全等原因影响诊断，及下一步有必要做的检查项目，及其大致费用等。

三、上级医师查房，如诊断和下级医师不一致或有新的、进一步的诊疗意见，应在查房过程中即向病人家属解释交待病情。所解释的内容应更为详细、具体。四、会诊医生在对患者全面诊查后，提出会诊意见，同时必须亲自告知病人或家属病情及治疗方案。

五、患者住院期间，经治医师必须随时和患者或家属保持沟通，了解病员病情变化，随时调整治疗方案，并就处置措施告知患者或家属，进行必要的解释并征求患者或家属的意见。

六、在实施治疗前，住院医师必须向患者或其家属介绍治疗目的、治疗时间、治疗方法以及治疗实施人员、治疗后可能出现的并发症以及需要注意的事项。在实施检查前，住院医师必须向患者或家属介绍检查的目的、时间、地点以及需要准备的事宜。

七、患者住院期间，需要使用非医保类药物时，必须立即告知患者或家属。

八、在实施特殊检查、特殊治疗前住院医师必须在上级医师的指导下向患者或家属详细谈话，交待检查、治疗的目的、过程以及可能存在的风险和并发症，签订知情同意书。

九、手术和麻醉前，手术医师和麻醉医师必须向家属详细谈话，交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、参加手术人员、手术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细的交代，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署手术、麻醉知情同意书。

十、输血及使用血液制品前，住院医师必须和患者或其家属详细谈话，告知输血及使用血液制品的目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，并加之解释，使其理解和接受，并签订同意书。十二、患者出院，住院医师必须提前一天通知，并和患者或家属做好出院谈话。告知患者出院时间、出院时病情情况、出院后注意事项、随访时间等。对出院后需要继续治疗的患者应说明随诊时间，继续治疗所使用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等。

肿瘤科药品不良反应监测和报告制度

为贯彻落实药品管理法，进一步开展药品不良反应监测工作，完善医院药品不良反应监测体系，特制定本制度。

1、药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的和用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。

2、各医师在使用药物过程中，应遵循“可疑就报”的原则，对难以确定因果关系的，只要不能完全排除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事件立即网上上报临床药理科