医院医保精细化管理

医院医保精细化管理

作者：杜燕于姗姗

来源：《中国卫生产业》2018年第17期

[摘要] 随着我国医疗保障制度的不断完善，在我国绝大部分地区均覆盖了医疗保障，同时国家也加大了对基层医院和医疗设备的更新程度，这也保障了大部分地区医疗保障的治疗水平，但在新的时代下医疗保障制度依然有需要改革和细化的地方，这其中对医院的医保管理的细化更是关键所在，医院对医疗保障进行精细化管理不仅能有效提高医院医疗保障的整理管理水平，而且能积极影响医疗保障制度的持续稳定的发展，与此同时这也是我国国情针对医疗保障制度必须要进行的补充措施。只有保障医院医疗保险的精细化管理，才能使医疗的医疗和管理水平产生质的飞跃，体现医院的真实价值。

[关键词] 医疗保障制度；精细化管理；措施问题

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0061-02

资料显示参加国家职工医疗保险、城乡居民医疗保险和农村合作医疗保险的人群在90%以上[1]，可以说是全民参与医保，这也体现国家对医疗保险的重视程度和决心。医院作为医疗保险的具体参与和服务者，更是医疗保障的关键环节，医院对于广大人民群众来说是保障患者利益和改善患者疾病的途径，对于国家是医疗保障的具体执行者，所以在医院对医疗保险进行精细化管理是十分必要的，精细化管理也是现代化医院的一项必须进行的工作[2]，该文针对医院中对医疗保障的精细化管理措施的现状和遇到的问题进行分析总结，并提出相应对策和建议。

1 我国医疗保险的发展现状以及存在的问题

1.1 目前我国医疗保险的发展现状

目前我国的医疗保险主要分为职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新农村合作医疗保险，还有保险公司的赔偿型医疗保险等。国家的医疗保险是一种强制性医疗保障制度，其中职工医疗保险是我国从1978年开始进行试点试验[3]，经历了公费制度、劳保制度和统筹制度等，发展到今天，目前主要缴费是由职工所在单位和职工个人按时按比例进行缴纳。城乡居民医疗保险是一种有别于职工医疗保险的以政府作为主导体的医疗保险，我国从1997年开始进行试点考察，主要针对城乡非有工作单位的人群，具体的缴费模式是采取以城乡居民个体缴费为主体，当地政府进行按照当地制度和经济条件进行适度补助为辅助的缴费方式。新农村合作医疗保险是我国在开展职工医疗保险和城乡居民医疗保险成功的基础上，在2002年进行农村合作医疗，经过10年的不断努力，在2013年开展了新型农村医疗合作模式，并且做到了基本覆盖

了大部分农村地区，缴费模式是采取由当地县级政府组织、鼓励农民参加，农民以自愿的方式进行报名，对个体、合作社和政府进行筹资，主要用于农民的大病医疗救治[4]。

1.2 目前我国医疗保险存在的问题

由于我国发展医疗保险的时间相对于先进国家依然较短，保险基础较低，存在缴费比例较高的问题，并且医院的配套执行制度不完善，与国家的医疗保险制度管理存在管理明显差距，导致患者进行医疗保险时，在医院办理手续，结算费用，异地治疗和报销时间上都比较繁琐和冗长[5]，在一定程度上降低了城乡居民和农民对医保的信任程度，所以医院对医疗保险进行有效管理是当务之急。

2 医院精细化管理的内容和必要性

2.1 医院精细化管理的内容

精细化管理主要是指对目标进行细化、分工并进行落实的过程，同时要将管理的目标进行责任化和具体化，要求每一个参与者都要尽职尽力，在医院开展精细化管理主要是指对管理目标进行高标准、高效果和高质量的完成，同时要重视管理细节、管理基础和管理落实。具体是指要减少成本浪费，提高医护人员服务水平，降低医疗成本，提高医疗质量[6]。

2.2 医院精细化管理的必要性

目前我国医院有很多的规章制度在实际的落实和推进做得非常不好，往往一个好的制度，由于基层没有具体的实施或者没有彻底的理解。导致落实不到位，或者对于国家层面的规定，接触滞后，导致实施推延，所以在医院开展精细化管理还是十分必要的。同时还要满足广大患者对医疗机构的满意程度，近些年来我国医患纠纷越来越严重，主要原因就是医患矛盾的加剧，医院对待患者应该采取积极的态度，医院要加强对医护人员的管理，通过采取精细化管理来有效改善医患矛盾[7]。

3 医院医疗保险的精细化管理

3.1 医院医疗保险管理存在的问题

①体现在对自身在医疗保险中定位不明确，在我国医疗保障体系中医院是一种在国家制度和医疗患者之间的桥梁，而不是监督和监管部门，不能强制实施自身制定的不合理制度，同时也不能只考虑医院的经济效益，忽略患者和国家的经济损失；②体现在对医保的宣传力度不到位，医院是直接接触患者的主要场所，医生是主要的接触对象，医院应大力加强对国家医疗保险的宣传，同时也要加强对医护人员的医保知识培训，目前就存在很多医院的医护人员对医疗保险的使用和报销不清楚，无法对患者、医院和国家做出经济层面的平衡，严重者会造成医患

纠纷和国家医疗经济损失；②体现在医院缺少对医疗保险的先进管理，信息化工作程度较低，造成了医院医疗保险处理效率和准确性低下的现象。

3.2 医院开展医疗保险精细化管理的核心内容

医院医疗保险精细化管理的核心内容是患者能得到高效高质量的就医体验，主要体现在以下几个方面：①患者对就医知情度的提高，在以往患者的就医环境中，由于医院医疗保险制度的繁琐，很多患者及其家属对手续办理不及时或者不到位导致无法使用医疗保险，同时在就医过程中医院没有给患者和家属足够的选择空间，对医疗保险报销的比例和具体报销的药物种类介绍不详细，导致患者在对医疗保险使用的知情度和同意度大大降低。这主要是由于一些医院缺少对国家制度的解读，没有向患者尤其是农民患者介绍和讲解具体医疗保险的使用方式，也没有征求患者对医疗保险的使用意见，患者及其家属和医护人员在对待医疗保险的信息掌握十分不对等；②患者对就医同意度的提高，让患者及其家属充分了解，医疗保险的使用方式，并在可能的情况下最大程度让患者选择医疗保险用药部分，这也是体系患者参与治疗的一个举措，这也有助于提高患者的治疗效果。

4 讨论

目前我国许多医院已经开展了精细化管理，成效十分显著，主要是采取了人、成本、设备物资、医疗质量、目标、基础和后勤保障的精细化管理[8]。

在针对医疗保险进行精细化管理时依然存在着许多问题，解决问题的方式包括：①加强对医护人员医疗保险的相关知识和政策培训，包括进行网络授课和集中培训的方式，以试卷考核为结果检验，同时也要在医院张贴海报，向医疗患者选择医疗保险的好处，还要建立医疗保险使用流程图和医疗保险使用服务台，配备专门解答问题的医护人员；②要细化医院内的体系，保证患者的实际利益，要在医院内规范医疗保险的使用方式，严格杜绝违反医疗保险规定，对患者要加强医疗保险的审批准确性，对医护人员要加强处方管理，减少过度医疗，要进行合理用药，并要与医护人员制定相关考核制度；③要加强信息化管理，提高精细化管理质量，建设医院网络平台，对医疗保险患者的治疗花费进行透明化管理，人人监督互相配合，对精细化管理提供先进的技术方法。

综上所述，在我国的医院医疗保险使用中开展精细化管理，十分有必要，精细化管理不仅能提高患者在使用医疗保险时的主动性，还能有效提高患者对医疗保险使用的知情度和同意度，以精细化管理作为医院医疗保险的主要管理方式是我国医院医疗保险的发展方向。

[参考文献]

[1] 张庆涛.加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理[J].中国卫生产业，2016，13（5）：4-6.