泌尿外科的常见麻醉

1 肾切除术麻醉

肾脏肿瘤、肾结核、多囊肾、多发性肾结石等多需做肾切除术。术前多有肾功能障碍，须处理好再行手术。

1.1 麻醉选择

除肾脏巨大肿瘤或肾结核粘连严重，术中需切除肋骨或有膈肌损伤可能的患者考虑气管内全麻外，一般可采用硬膜外麻醉，常选用T9～10或T10～11间隙穿刺，麻醉平面控制在T4～12，手术可选用侧卧位，但要注意呼吸循环方面管理。

1.2 围术期麻醉管理

1.2.1 手术体位给病人带来不适，加上手术牵扯痛病人一般很难在单纯硬膜外麻下完成手术，多需辅助神经安定镇痛术，如innovar或异丙酚、芬太尼浅全麻下完成手术，但须注意好呼吸方面管理，并做好人工呼吸准备。

1.2.2 麻醉期间因体位因素可致病人呼吸、循环方面的管理难度增加，也给麻醉平面控制增加一定难度。因此，麻醉应十分重视EKG和SPO2及血压监测，一旦发现意外或病情变化应及时处理。

1.2.3 手术中可能发生因巨大肿瘤组织粘连严重，或下腔静脉撕裂导致大量渗血或出血，应做好输血输液准备，并行CVP监测以指导大量输血输液，救治出血性休克。

1.2.4 术中损伤膈肌造成气胸，病人清醒时常感呼吸困难，全麻病人没有行气管插管者，主要靠SPO2和呼吸通气量监测等及时发现。另外皮肤黏膜发绀、异常呼吸等也是气胸病人常见的临床表现。

1.2.5 麻醉期间病人突发性呼吸困难、严重低血压，应用升压药和人工呼吸，疗效不佳时应考虑系肾癌手术发生癌栓脱落造成肺梗死，严重者可致心脏停跳，一旦发生应立即行呼吸和循环支持直至平稳为止。

2 经尿道前列腺电切术(TURP)的麻醉

TURP病人多系老年人或高龄病人，多合并不同内科疾病，如肺部慢性疾病、糖尿病、高血压、心血管疾患等，给麻醉带来一定难度，术中常发现呼吸异常、心律失常、血压波动等，需十分重视麻醉处理。

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2.1 麻醉选择

TURP首选硬膜外麻醉，可选L2～3或L3～4间隙穿刺，向骶端置管，麻醉平面控制在T10～11以下，若病人有严重循环功能、呼吸功能(除呼吸系感染)或其他重要器官疾患者，可选择气管内全身麻醉。

2.2 麻醉管理

2.2.1 前列腺富含静脉窦，TURP时不可避免吸收灌洗液，灌洗液容器的高度决定灌洗液进入静脉窦的静水压，与吸收速度有关，通常灌洗液容器的高度在手术台上1m以内。手术时间与灌洗液吸收的量呈正比，电切时每分钟可吸收10～30mL，通常认为1h以内手术较安全，超过2h可吸收6～8L，会产生严重并发症。病人是否因吸收灌洗液而出现并发症，主要取决于液体吸收量、速度和种类。大量的灌洗液吸收入血液循环将导致水中毒，呈稀释性低钠血症，致循环过度负荷，急性脑水肿、肺水肿，并出现中枢神经系功能紊乱。因此硬膜外麻醉期间保持病人神志清醒状态，对于评价病情变化具有重要意义，间断测定CVP 和电解质，以便及时发现和处理并发症。一旦出现水肿中毒征象及时利尿，临床上手术超过1.5h时常应用速尿10～20mg，静注，半小时再重复应用20mg预防性利尿以免发生水中毒；当血钠低于120mmol/L时可补充3%～10%的高张氯化钠。术中输液不宜单纯用平衡盐液(RL)，宜适当应用胶体液。

2.2.2 膀胱穿孔是TURP术中常见的并发症，发生率是1%，病人在清醒状态下能及时发现，症状是病人突感背部、腹部或肩部疼痛，并出现腹部膨隆，腹壁僵硬，甚至出现休克，一旦发生应立即停止冲洗，行膀胱修补术。

3 回肠膀胱成形术麻醉

此类手术时间长、创伤大、出血多，麻醉处理难度较大，也具有一定的特殊性。

3.1 麻醉选择

一般病人体质状况良好，无特殊并发疾病，可采用硬膜外麻醉，常应用双管法即T11～12向头端和L3～4向骶端置管，麻醉平面要求达T4～6。如全身情况较差、有不同并发疾病或重要器官功能不全、精神紧张、对较沉长手术难以耐受者都宜采用气管内全身麻醉。也可采用硬膜外复合气管内全身麻醉，此法即可取长补短取得良好麻醉效果，又对病人机体生理功能干扰小，术后又可行自控疼痛治疗。

3.2 麻醉管理

3.2.1 该类手术由于手术时间长、手术范围大、渗血较多、内脏暴露时间长、体液蒸发多、隐性失水明显，在骶前部手术时又会大量失血或渗血不止，应正确评估血液丢失量并及时补充。一般此手术出血量在600～800mL，备血1000mL即可，重视血细胞比容和CVP监测并指导输血输液量，防治失血性休克，并注意输血并发症的发生。

3.2.2 麻醉维持宜采用静吸复合麻醉(若行全麻时)，应用异丙酚4～8mg/(kg•h)和间断静注芬太尼及非去极化肌松剂。在选择麻醉药和肌松剂时，都宜选择蓄积较少药物，以免在长时间手术麻醉后病人发生苏醒延迟。吸入麻醉药可选用异氟醚等。