基本医疗保险参保人员登记表

2、参保缴费时间应连续缴费，不得随意中断。如有中断需按有关政策补缴医疗保险费后，方可续保。
参保人（请确认表格填写无误）签字：
年 月 日
注：参保单位申报办理新增人员时间为每月1日至25日。
填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有错。
2、户口性质、性别、人员分类、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型经费来源渠道、已参加的社会保险项目以打勾方式填写。
金额（元）
女 职 工
婚育情况
□已婚 □未婚
□已生育 □未生育
参保前医疗
保障类型
□公费医疗 □劳保医疗
□自 费 □其 他
已参加的社
会保险项目
□养老保险 □失业保险
□工伤保险 □生育保险
用人单位（盖章）
经办人：
年 月 日
同意从年月参加职工基本医疗保险
医疗保险经办机构（盖章）
经办人：
年 月 日
温馨提示：1、2002年1月1日以前参加工作的新增参保人员，须从2002年1月1日起参保。
3、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。
Biblioteka Baidu4、月工资金额指参保人员按本年度上月的工资金额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准。
5、交正面免冠近期同底版一寸彩色照片二张，二张均须贴妥。
6、本表一式两份，一份交医疗保险管理中心，一份用人单位留存。
通迅地址
邮政编码
联系电话
是否已参加
居民医疗保险
□已参加
□未参加
注：由于城镇居民医疗保险与职工医疗保险待遇不能重复享受，请参保人员慎重考虑，确认签字后城镇居民医疗保险待遇立即失效。无参加城镇居民医保的人员不用填写。
本人自愿放弃城镇居民医疗保险，并从 年 月参加职工医疗保险。
确认签字：
个人月工资、养
老金（退休金）
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：单位保险号：
身份证号码
相 片
（一寸）
姓 名
户口性质
□城镇 □农村
民 族
出生日期
年 月 日
性 别
□男□女
参保时间
年月
参加工作时间
年 月 日
批准退休时间
年 月
是否异地参保
□ 是 □ 否
异地参保时间
年 月至 年 月
人员分类
□在职人员 □退休(退职)人员 □下岗职工□外来工、农民工□其他