风湿病诊疗常规

类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可出现强直和畸形、功能受损，好发于中青年女性。

临床表现

1、一般症状常缓慢起病，低热、乏力、纳差、体重减轻。

2、关节表现

⑴ 手关节炎 累及近端指间关节、掌指关节、腕关节，手指梭形肿胀。

⑵ 晨僵 持续时间常与病情活动程度一致。

⑶ 其他关节 颈椎、肩、肘、膝、踝、足及颞颌关节均可受累。

⑷ 关节畸形 双手尺侧偏斜，手指天鹅颈畸形、纽扣花畸形，关节变形。

⑸ 类风湿结节 关节背侧韧性结节，多无痛。

⑹ 关节周围肌腱、滑囊受累，导致神经受压、关节周围囊肿。

3、关节外表现部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等。

实验室检查

1、一般检查轻、中度贫血，ESR、CRP增高。

2、免疫学检查

⑴ 血清免疫球蛋白增高。

⑵ 抗核抗体10%~20%阳性。

⑶ 类风湿因子70%~80%阳性。

⑷ RA特异性自身抗体 抗RA33抗体、抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP 抗体)。

3、滑液检查 半透明，黄色，细胞数(3~5)×109/L。

4、特检 X线检查，骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狭窄、畸形。B超和MRI可发现早期滑膜炎。

诊断标准

1、晨僵至少1小时，≥6周。

2、3个或3个以上关节肿胀，≥6周。

3、手关节肿，≥6周。

4、对称性关节肿，≥6周。

5、类风湿结节。

6、X线改变。

7、类风湿因子阳性。

以上符合4项可诊断类风湿关节炎。

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎

⑴ 多见于青少年男性。

⑵ 以骶髂关节、腰椎病变为主。

⑶ 类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。

2、风湿性关节炎

⑴ 链球菌感染史。

⑵ 游走性大关节炎。

⑶ 心脏受累。

⑷ ASO阳性，RF阴性。

⑸ 阿司匹林疗效好。

3、系统性红斑狼疮

⑴ 系统病变常见。

⑵ 皮疹。

⑶ 抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。

治疗

治疗目的：控制炎症，缓解症状，控制病情发展，防止关节畸形，保持关节功能。

1、药物治疗

非甾体类抗炎药(NASIDs) ，避免两种以上同用，同时护胃治疗。

糖皮质激素,对NASIDs疗效不理想或症状重的患者加小剂量泼尼松口服，办系统症状者短期中大剂量激素。

2、缓解病情药(DMARDs)，又叫慢作用药。

甲氨蝶呤，每周10～15mg，口服或静脉注射。

柳氮磺吡啶，每日2～4g口服，磺胺过敏者禁用。

来氟米特，20mg qd.

羟氯喹，200mg bid.

雷公藤总甙片，10～20mg tid.

帕夫林，0.6 tid.

硫唑嘌呤，100mg/日。

环孢素，3～5mg/kg/d。

治疗期间监测血象、肝功、肾功。

3、生物治疗

抗TNF药物，Inflixirmab和Etanercep，国产药益赛普(rh-TNFR-Ig)25mg皮下注射，每周2次。

IL-1受体拮抗剂，抗CD-20单抗。

4、手术治疗

⑴滑膜切除 药物疗效不佳时选用。

⑵关节置换 晚期关节严重功能障碍时可考虑。

5、对症治疗

心理疏导，急性期休息、关节制动，恢复期功能锻炼。

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及骶髂关节、脊柱、外周关节的慢性、全身性、进行性疾病好发于青壮年男性，有家族聚集性。

临床表现

1、起病缓慢 低热、乏力等。

2、腰痛 起病隐匿，可呈间断性，伴晨僵，休息不能缓解，活动后减轻。

3、附着点炎 胸肋关节、棘突、坐骨结节、足跟等处疼痛，胸廓活动受限。

4、外周关节炎症 下肢大关节多见，不对称，较少出现持续性和破坏性。

5、脊柱自下而上受累，疼痛、僵硬，驼背畸形，至全脊柱强直。

6、关节外表现 眼部多见，葡萄膜炎、虹膜炎，病情较重者可有主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、心包炎、肺纤维化、马尾综合症及肾损害等。

实验室检查

1、血常规 可有轻度贫血和白细胞升高。

2、ESR、CRP升高，约50%患者血清碱性磷酸酶、肌酸激酶升高。

3、90%患者HLA-B27阳性。

4、类风湿因子阴性，血清免疫球蛋白增加。

5、X线检查 双侧骶髂关节炎，按纽约诊断标准分为5级：0级为正常X线；Ⅰ级为可疑改变；Ⅱ级为轻度异常，关节面模糊、局限性侵蚀；Ⅲ级为中度异常，骶髂关节侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直；Ⅳ级为严重异常，关节融合或强直。CT较普通X线更能发现早期轻微变化。脊柱可出现椎体骨质疏松、方形变，脊柱竹节样变。外周关节也可出现侵蚀性变化。

诊断标准

1984年修订纽约标准：

1、临床标准

⑴ 下腰痛3个月以上，休息无缓解，活动后减轻。

⑵ 腰椎前屈、后伸、侧弯活动受限。

⑶ 胸廓活动度低于同年龄、同性别正常人。

2、放射学标准 双侧骶髂关节炎大于Ⅱ级或单侧骶髂关节炎大于Ⅲ级。

肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准。

可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准。

鉴别诊断

1、机械性腰痛 常有外伤史，发病急，无家族史，晨僵不明显，范围较局限，活动后疼痛加重，可有神经定位征，直腿抬高试验阳性，炎性反应物正常，多在6周内恢复。

2、结核性脊柱炎 结核中毒症状，常侵犯第10胸椎至第1腰椎，骶髂关节多为单侧受累。

治疗

1、缓解症状 NSAIDs药，缓解疼痛效果好，严重患者或伴关节外表现可用糖皮质激素。

2、改善病情药，同类风湿关节炎，柳氮磺吡啶改善中轴关节病变效果好，还可选用沙利度胺。

3、手术治疗，晚期关节严重畸形者可性关节置换术。

4、日常生活中功能锻炼很重要，维持正常姿势，进行深呼吸。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种多因素参与累及多系统的自身免疫性疾病，体内出现多种自身抗体，临床表现复杂，缓解与发作常交替出现，肾脏衰竭、感染、中枢神经系统受损是主要死亡原因。

临床表现

1、发热 80%以上患者发热，各种热型均可见。

2、皮肤粘膜病变 蝶形红斑、盘状红斑，还有甲周红斑、网状青斑、冻疮样皮损等，58%对光敏感，50%～71%伴脱发,20%～40%有粘膜溃疡。

3、关节肌肉病变 90%患者诉关节疼痛，股骨头坏死不少见，肌痛肌无力常见，5%出现肌炎。

4、肾炎 几乎所有患者肾脏病理异常，约50%～70%出现肾炎表现，浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿，至肾功能衰竭。

5、浆膜腔积液 心包积液、胸腔积液，常规检查介于渗出液与漏出液之间，可查到自身抗体。