风湿病诊疗常规

类风湿关节炎
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可出现强直和畸形、功能受损，好发于中青年女性。

临床表现
1、一般症状常缓慢起病，低热、乏力、纳差、体重减轻。

2、关节表现
⑴ 手关节炎 累及近端指间关节、掌指关节、腕关节，手指梭形肿胀。

⑵ 晨僵 持续时间常与病情活动程度一致。

⑶ 其他关节 颈椎、肩、肘、膝、踝、足及颞颌关节均可受累。

⑷ 关节畸形 双手尺侧偏斜，手指天鹅颈畸形、纽扣花畸形，关节变形。

⑸ 类风湿结节 关节背侧韧性结节，多无痛。

⑹ 关节周围肌腱、滑囊受累，导致神经受压、关节周围囊肿。

3、关节外表现部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等。

实验室检查
1、一般检查轻、中度贫血，ESR、CRP增高。

2、免疫学检查
⑴ 血清免疫球蛋白增高。

⑵ 抗核抗体10%~20%阳性。

⑶ 类风湿因子70%~80%阳性。

⑷ RA特异性自身抗体 抗RA33抗体、抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP 抗体)。

3、滑液检查 半透明，黄色，细胞数(3~5)×109/L。

4、特检 X线检查，骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狭窄、畸形。

B超和MRI可发现早期滑膜炎。

诊断标准
1、晨僵至少1小时，≥6周。

2、3个或3个以上关节肿胀，≥6周。

3、手关节肿，≥6周。

4、对称性关节肿，≥6周。

5、类风湿结节。

6、X线改变。

7、类风湿因子阳性。

以上符合4项可诊断类风湿关节炎。

鉴别诊断
1、强直性脊柱炎
⑴ 多见于青少年男性。

⑵ 以骶髂关节、腰椎病变为主。

⑶ 类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。

2、风湿性关节炎
⑴ 链球菌感染史。

⑵ 游走性大关节炎。

⑶ 心脏受累。

⑷ ASO阳性，RF阴性。

⑸ 阿司匹林疗效好。

3、系统性红斑狼疮
⑴ 系统病变常见。

⑵ 皮疹。

⑶ 抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。

治疗
治疗目的：控制炎症，缓解症状，控制病情发展，防止关节畸形，保持关节功能。

1、药物治疗
非甾体类抗炎药(NASIDs) ，避免两种以上同用，同时护胃治疗。

糖皮质激素,对NASIDs疗效不理想或症状重的患者加小剂量泼尼松口服，办系统症状者短期中大剂量激素。

2、缓解病情药(DMARDs)，又叫慢作用药。

甲氨蝶呤，每周10～15mg，口服或静脉注射。

柳氮磺吡啶，每日2～4g口服，磺胺过敏者禁用。

来氟米特，20mg qd.
羟氯喹，200mg bid.
雷公藤总甙片，10～20mg tid.
帕夫林，0.6 tid.
硫唑嘌呤，100mg/日。

环孢素，3～5mg/kg/d。

治疗期间监测血象、肝功、肾功。

3、生物治疗
抗TNF药物，Inflixirmab和Etanercep，国产药益赛普(rh-TNFR-Ig)25mg皮下注射，每周2次。

IL-1受体拮抗剂，抗CD-20单抗。

4、手术治疗
⑴滑膜切除 药物疗效不佳时选用。

⑵关节置换 晚期关节严重功能障碍时可考虑。

5、对症治疗
心理疏导，急性期休息、关节制动，恢复期功能锻炼。

强直性脊柱炎
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及骶髂关节、脊柱、外周关节的慢性、全身性、进行性疾病好发于青壮年男性，有家族聚集性。

临床表现
1、起病缓慢 低热、乏力等。

2、腰痛 起病隐匿，可呈间断性，伴晨僵，休息不能缓解，活动后减轻。

3、附着点炎 胸肋关节、棘突、坐骨结节、足跟等处疼痛，胸廓活动受限。

4、外周关节炎症 下肢大关节多见，不对称，较少出现持续性和破坏性。

5、脊柱自下而上受累，疼痛、僵硬，驼背畸形，至全脊柱强直。

6、关节外表现 眼部多见，葡萄膜炎、虹膜炎，病情较重者可有主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、心包炎、肺纤维化、马尾综合症及肾损害等。

实验室检查
1、血常规 可有轻度贫血和白细胞升高。

2、ESR、CRP升高，约50%患者血清碱性磷酸酶、肌酸激酶升高。

3、90%患者HLA-B27阳性。

4、类风湿因子阴性，血清免疫球蛋白增加。

5、X线检查 双侧骶髂关节炎，按纽约诊断标准分为5级：0级为正常X线；Ⅰ级为可疑改变；Ⅱ级为轻度异常，关节面模糊、局限性侵蚀；Ⅲ级为中度异常，骶髂关节侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直；Ⅳ级为严重异常，关节融合或强直。

CT较普通X线更能发现早期轻微变化。

脊柱可出现椎体骨质疏松、方形变，脊柱竹节样变。

外周关节也可出现侵蚀性变化。

诊断标准
1984年修订纽约标准：
1、临床标准
⑴ 下腰痛3个月以上，休息无缓解，活动后减轻。

⑵ 腰椎前屈、后伸、侧弯活动受限。

⑶ 胸廓活动度低于同年龄、同性别正常人。

2、放射学标准 双侧骶髂关节炎大于Ⅱ级或单侧骶髂关节炎大于Ⅲ级。

肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准。

可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准。

鉴别诊断
1、机械性腰痛 常有外伤史，发病急，无家族史，晨僵不明显，范围较局限，活动后疼痛加重，可有神经定位征，直腿抬高试验阳性，炎性反应物正常，多在6周内恢复。

2、结核性脊柱炎 结核中毒症状，常侵犯第10胸椎至第1腰椎，骶髂关节多为单侧受累。

治疗
1、缓解症状 NSAIDs药，缓解疼痛效果好，严重患者或伴关节外表现可用糖皮质激素。

2、改善病情药，同类风湿关节炎，柳氮磺吡啶改善中轴关节病变效果好，还可选用沙利度胺。

3、手术治疗，晚期关节严重畸形者可性关节置换术。

4、日常生活中功能锻炼很重要，维持正常姿势，进行深呼吸。

系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种多因素参与累及多系统的自身免疫性疾病，体内出现多种自身抗体，临床表现复杂，缓解与发作常交替出现，肾脏衰竭、感染、中枢神经系统受损是主要死亡原因。

临床表现
1、发热 80%以上患者发热，各种热型均可见。

2、皮肤粘膜病变 蝶形红斑、盘状红斑，还有甲周红斑、网状青斑、冻疮样皮损等，58%对光敏感，50%～71%伴脱发,20%～40%有粘膜溃疡。

3、关节肌肉病变 90%患者诉关节疼痛，股骨头坏死不少见，肌痛肌无力常见，5%出现肌炎。

4、肾炎 几乎所有患者肾脏病理异常，约50%～70%出现肾炎表现，浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿，至肾功能衰竭。

5、浆膜腔积液 心包积液、胸腔积液，常规检查介于渗出液与漏出液之间，可查到自身抗体。

6、心血管 心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，雷诺现象。

7、呼吸系统 胸膜炎、肺实质浸润、肺不张、间质性肺炎。

8、神经系统 35%～50%表现神经精神狼疮，头痛、呕吐、昏迷、癫痫样发作、横贯性脊髓炎、周围神经炎、幻觉、悒郁等。

9、血液系统 血细胞减少，淋巴结、肝脾肿大。

10、消化系统 约40%患者纳差、腹痛、呕吐、腹泻，严重者出血、梗阻。

11、泌尿系统 尿频、尿急，类似泌尿系感染。

实验室检查
1、一般检查 血、尿常规见上，血沉增快。

2、自身抗体
⑴抗核抗体谱 80%～95%抗核抗体阳性，以均质型、周边型多见，效价与病情活动性一致。

抗Sm抗体和抗dsDNA抗体是SLE标志性抗体，敏感性分别为20%～25%和40%～50%。

还可有抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB 抗体、抗DNP抗体。

⑵抗磷脂抗体
⑶抗组织细胞抗体 抗红细胞抗体、抗血小板抗体、抗神经元抗体等。

3、血清总补体及C3、C4减少，Ig增高提示病情活动。

4、特殊检查
肾脏穿刺活检，病理类型分为六型，正常肾组织(Ⅰ型)、系膜增生性(Ⅱ型)、局灶增生性(Ⅲ型)、弥漫增生性(Ⅳ型)、膜性(Ⅴ型)、硬化性(Ⅵ型)狼疮肾炎。

诊断标准
以下中符合4项以上可诊断SLE：
1、蝶形红斑
2、盘状红斑
3、光敏感
4、粘膜溃疡
5、非侵蚀性关节炎
6、浆膜腔积液
7、肾脏病变
8、神经系统异常
9、血细胞减少
10、免疫学异常 抗Sm抗体阳性，或抗dsDNA抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性。

11、抗核抗体阳性
鉴别诊断
1、类风湿关节炎 SLE有典型皮疹，关节病变非侵蚀性，肾脏病变多见，抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性。

2、结核性胸膜炎或心包炎 常无皮疹，累及单侧胸膜，关节症状不明显，肾脏常不累及，自身抗体阴性。

3、肾小球肾炎、肾病综合征 无其他系统症状及自身抗体，肾活检可鉴别。

治疗
1、糖皮质激素 泼尼松0.5～1mg/Kg·d，严重者如神经精神狼疮、重度血小板减少、急性活动强的肾炎，可予甲强龙冲击治疗，500mg
～1000mg/d，连用3天，必要时2周后重复。

一般治疗4～6周病情好转后激素缓慢减量，维持终生。

2、NSAIDs药物 轻症无肾脏病变者可选用。

3、免疫抑制剂
⑴环磷酰胺 0.5～1g/m2，静脉滴注，每2周到4周重复，总量达6～8g后改为每3个月一次。

⑵硫唑嘌呤 1～2mg/Kg·d，口服。

⑶羟氯喹 200mg bid.
⑷环孢素 3～5mg/Kg·d.
⑸雷公藤总苷 10mg tid.
4、免疫吸附或血浆置换 适用危重及药物疗效欠佳者，亦可用大剂量丙种球蛋白，尤其合并感染者，0.4g/kg，连用3～5天。

5、对症处理 避免诱发因素，避光，谨慎妊娠和分娩，慎服可诱发狼疮的药物。

6、SLE合并股骨头无菌性坏死 泼尼松减至最小维持量或停用，采用NSAIDs药物镇痛，避免关节负重，关节置换术。

7、SLE合并妊娠 停用免疫抑制剂，病情稳定2年以上可考虑妊娠，根据病情可继续使用激素，不用地塞米松。

炎性肌病
炎性肌病是一组以横纹肌非化脓性炎性病变为主的自身免疫性疾病，包括多发性肌炎(polymyositis,PM)和皮肌炎(dermato-
myositis,DM)。

临床表现
1、起病隐匿，少数急性起病，伴发热。

2、肌炎 对称性、四肢近端肌无力，颈肌、口咽肌受累出现抬头困难、发音含糊、吞咽困难，少数患者早期伴肌痛，晚期可出现肌萎
缩。

体检肌压痛多见。

3、皮肤损害
⑴Gottron’sign 约70%DM出现此征，即在指、趾关节伸侧红斑性鳞屑性疹，可有手指溃疡、甲周梗死。

⑵眶周水肿性红斑，见于54%DM。

⑶向阳性皮疹 面、颈、上胸部等暴露部位“V”型区皮疹，见于约31%～36%DM
⑷技工手 约1/3DM患者双手外侧和掌面皮肤出现角化、裂纹、脱屑。

⑸钙化 少数幼年型DM出现皮下钙化，表面可出现窦道，钙化物质由此流出。

4、关节病变 约20%患者伴关节痛或关节炎。

5、脏器损害
⑴消化道 吞咽困难、食管、胃蠕动减慢，返流性食管炎，溃疡、甚至穿孔。

⑵肺脏 间质性肺炎、肺纤维化、限制性通气障碍。

⑶心脏 心肌炎、心律失常、心力衰竭。

6、雷诺现象 见于20%～30%患者，往往是其首发症状。

实验室检查
1、肌酶谱测定 95%患者在病程中出现肌酸激酶(CK)升高，主要是CK-MM升高，敏感性高，与病情程度相关，乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高。

2、自身抗体
⑴抗核抗体 约3/4患者阳性，常见斑点型。

⑵抗合成酶抗体 包括抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗OJ体及抗EJ抗体，分属不同的tRNA合成酶，一般不同时存在，其中抗Jo-1抗体阳性率最高，见于30%PM、10%DM。

⑶抗Mi-2抗体 阳性率约21%。

⑷抗SRP抗体 阳性率约4%。

3、血沉增快，免疫球蛋白升高。

4、肌电图 示肌源性病变。

5、肌肉活检 表现为炎性细胞浸润，肌纤维变性、坏死、再生、萎缩，血管内膜增生。

诊断
1、对称性近端肌无力。

2、肌酶谱升高。

3、肌电图示肌源性损害。

4、肌活检异常。

5、典型皮疹。

具备前4条确诊DM，伴皮疹确诊PM。

抗合成酶抗体综合征：抗合成酶抗体阳性，有肺间质病变(75%)、多关节炎(70%)、雷诺现象(60%)、技工手(71%)、发热(87%)。

无肌病性皮肌炎 较少的患者出现典型皮疹而2年之内不出现肌炎的表现，称为无肌病性皮肌炎，多伴有肺间质病变。

分型
1、成人多发性肌炎。

2、皮肌炎。

3、多发性肌炎和皮肌炎合并肿瘤，约5%～25%患者合并肿瘤，大部分在PM。

4、幼年皮肌炎。

5、结缔组织病伴发多发性肌炎和皮肌炎。

6、包涵体肌炎。

鉴别诊断
1、系统性红斑狼疮 可伴有肌无力现象，有皮疹，但PM/DM有典型皮疹，少有肾脏、神经系统、血液系统受累，各有不同的自身抗体。

2、重症肌无力 该病特点:最常累及眼外肌，晨轻暮重，无肌炎的自身抗体、肌电图、肌活检的特点，抗乙酰胆碱受体测定、新斯的明试验可鉴别。

3、旋毛虫病 有食不熟肉史，肌痛明显，旋毛虫血清试验阳性，肌活检可发现虫体或包囊。

治疗
1、糖皮质激素 总疗程不少于2年。

2、免疫抑制剂 适于激素疗效较差或脏器损害明显者，可选用甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、羟氯喹。

3、蛋白同化激素 丙酸睾酮或苯丙酸诺龙25mg肌肉注射，每周2次。

4、大剂量丙球 适于病情较重者。

5、血浆置换或免疫吸附。

成人still病
成人still病(adult-onset still’disease AOSD)，一组以发热、、一过性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、白细胞增高为特征的疾病。

临床表现
1、发热 常呈弛张热，伴畏寒、乏力，热退后活动自如。

2、皮疹 一过性，与发热相关，常为红斑样或橙红色斑丘疹。

3、关节痛 几乎所有患者主诉关节痛，其中大部分表现为关节炎。

4、咽痛 与链球菌感染关系不明确。

5、肝、脾、淋巴结肿大。

6、其他浆膜炎、腹痛、肺炎、神经系统损害、肾炎、贫血等。

实验室检查
1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，血红蛋白可下降。

2、ESR、CRP增高。

3、免疫球蛋白增高，补体水平正常或增高。

4、血培养阴性。

5、骨髓细胞学呈感染性骨髓象。

诊断
1、主要指标
⑴发热≥39℃，持续1周以上。

⑵关节痛持续2周以上。

⑶典型皮疹
⑷白细胞升高，中性粒细胞≥0.8。

2、次要指标
⑴咽痛。

⑵淋巴结或脾脏肿大。

⑶肝功能异常。

⑷抗核抗体阴性，类风湿因子阴性。

3、排除感染性疾病、肿瘤性疾病、其他风湿性疾病。

以上指标符合5项，且有2项以上主要指标可诊断。

鉴别诊断
1、败血症有感染中毒症状，病原菌培养可呈阳性，抗生素治疗有效。

2、传染性单核细胞增多症 可有发热、咽痛、淋巴结肿大，淋巴细胞增多，伴有异型淋巴细胞，大多有自限性，4周内退热，嗜异性凝集试验阳性，抗EBV抗体阳性。

3、系统性红斑狼疮 皮疹表现不同，肾脏受累常见，多种自身抗体阳性。

4、风湿热 皮疹主要是环型红斑、皮下小结心脏受累常见，ASO增高。

5、淋巴瘤 皮疹为浸润性斑丘疹、结节，进行性淋巴结肿大，皮肤、淋巴结活检可鉴别。

治疗
1、糖皮质激素。

2、NSAIDs药物 轻症病例可单独使用NSAIDs药物。

3、慢作用药 病情控制不理想或激素依赖者可选用满作用药。