拒绝剖宫产治疗告知书

XX县人民医院
拒绝剖宫产治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当实行剖宫产手术结束妊娠，剖宫产指征为：
但是患者及其监护人拒绝行剖宫产手术，特此告知如拒绝剖宫产可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。如坚持经阴分娩，可造成：
医护人员签名签名日期年月日
1、胎儿宫内窘迫、产后窒息、死产等；
2、新生儿吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病；
3、肩难产、臂丛神经损伤、产伤；
4、产妇子痫发作、心衰、脑出血、胎盘早剥、产后大出血、DIC等；
5、子宫破裂、产时产后出血等；
ຫໍສະໝຸດ Baidu6、其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝行剖宫产手术，坚决要求经阴分娩。医护人员已经向我解释了剖宫产对我的重要性和必要性，并且已将拒绝剖宫产治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝剖宫产手术。
我自愿承担拒绝剖宫产带来的风险和不良后果。我拒绝剖宫产产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者需行剖宫产手术的重要性和必要性以及拒绝剖宫产的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝手术治疗的相关问题。