心源性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断
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BNP>300
BNP<100
心肌酶升高
心肌酶正常
胸片:心脏增大,肺门影增大呈蝴蝶状、云雾状,可出现 克氏A线(肺淤血)
胸片:肺气肿,肺纹理减少
注:病史中,“既往有过心力衰竭”最为有用。《急诊内科学第三版》
• kerley线是一种X线征象, 病变导致肺血管周围有渗出 液,使血管纹理失去锐利的 轮廓,而变得模糊,小叶间 隔中的积液使得间隔增厚, 形成小叶间隔线,即kerley 线。在肺野内呈异常线状阴 影,共分三种。其中急性左 心衰时可出现克氏A线。
• 静脉给药主要用于危重症哮喘。 • 用法:0.25g用5%葡萄糖注射液稀释至20-40ml后缓慢静脉注射。或5%葡萄糖
稀释后缓慢静脉滴注。
• 禁忌症:活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者。过敏者。 • 注意:1.定期检测茶碱浓度。2.肝肾功能不全者调整用量或延长用药间隔时
间。3.可致心律失常,应监测心律,急性心梗患者慎用。 • 解除支气管痉挛还可用地塞米松10mg静脉注射。(7年制教材急性左心衰治
• 气喘原因不明时,禁用吗啡/肾上腺素!
• 快速判明气喘原因,给予进一步处理。化验脑钠肽,心肌酶,动 脉血气,胸片,心电图等等。
部分药物及注意事项
• 茶碱类:氨茶碱。
• 若一时难以鉴别是心源性哮喘还是支气管哮喘,可先注射氨茶碱缓解症状后 再进一步检查。《实用急诊医学第三版》
• 氨茶碱:增强呼吸肌收缩,增强气道纤毛清除功能,抗炎。解除支气管痉挛 。(7年制教材)
支气管哮喘 青年 过敏史
双肺哮鸣音 白色黏痰
教材:7年制内科学上册
年龄 心脏病史 潜在心脏病 体格检查
辅助检查
急性心力衰竭
重度支气管哮喘
较大 高血压、冠心病;夜间多发作
较小 哮喘、过敏史;季节性
有 奔马律
无 脉搏有力
皮肤湿冷
皮肤温暖
颈静脉怒张
无颈静脉怒张
湿啰音
干啰音
心电图:心肌缺血或心梗
心电图正常
BNP脑钠肽:心衰定量标志物
• B型尿钠肽又称脑尿钠肽(Brain natriuretic peptide,BNP)反映左室收 缩功能障碍,也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况 。是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素,主要在心室表达,同时 也存在于脑组织中。当左心室功能不全时,由于心肌扩张而快速合成释放入 血,有助于调节心脏功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。
• 纠正缺氧:解除气道梗阻,保持呼吸道通畅;吸氧,必要时面罩 吸氧或上呼吸机机械通气。
• 改善静脉回流:病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活 量和减少静脉回流。
• 茶碱类解痉平喘:哮百度文库发作时以氨茶碱静脉点滴或静推。
• 糖皮质激素抗炎平喘:临床上常用地塞米松及倍他米松的气雾剂 。病情严重者推荐用甲强龙。
“心源性哮喘”和支气管哮喘 鉴别诊断
2015.1.16
教材:7版内科学
• 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难,过去常称之为“心源性哮 喘”应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆,目前已不再使用 “心源性哮喘”一词。
年龄 病史 临床表现 辅助检查
“心源性哮喘” 老年 高血压或心脏病 端坐位 肺部干湿性啰音 白色或粉红色泡沫痰 BNP
因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗 啡,但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘的粉 红色泡沫痰,临床上很少见到。
体位问题,支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐 体位的出现。
肺部听诊问题,肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗 音的存在。
病史问题,在现场不一定能及时得到确切的病史情 况。
气喘的急救措施
充血性心力衰竭 高度不可能
NTproBNP:BNP前体,半衰期长,体外更稳定, 方便检测,但对病情变化的监测不如BNP.
充血性心力衰竭 高度可能
Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005
设想一个病例:呼吸困难
《协和急诊科诊疗常规》:呼吸困难
设想一个病例:呼吸困难
急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘?
疗)
放映结束 感谢各位的批评指导!
谢 谢!
让我们共同进步
• ③BNP是HF最强大的预测物;
• ④BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。
急性呼吸困难来急诊
病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP
NTproBNP <300pg/mL
NTproBNP
>450pg/mL - 病人 <50 岁 >900pg/mL - 病人 50-75 岁 >1800pg/mL – 病人 >75岁
• A线 由肺门向外呈放射状的 线影,一般长约5cm~6cm ,个别可达10cm,宽约 0.5mm ~1mm,较致密,多 见于上肺野。见于急性左心 衰。
胸片对比
支气管哮喘时肺部x线征象一般较少,哮喘发作时两肺透 光度增强,呈肺气肿的x线表现,并发肺部感染、肺不张、气 胸时则出现相应的x线征象。在缓解期多无明显异常。
• 在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后,以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%,可以减少74%的临床不确定性; 而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。
• ①BNP是HF的定量标志物;
• ②BNP对于诊断HF是高度准确的;