(推荐)医疗质量管理和持续改进

医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考

核办法、质量指标、持续改进措施。

（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。

（3）落实医疗质量考核。

（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。

2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。

（2）重点部门的管理标准与措施。

（3）主管职能部门监督。

（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊

疗指南。

1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完

善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。

2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

(3)有主管职能部门监督。

(4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。

3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位

相关规范和指南开展医疗工作。

(3)对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化

“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；

每二年一次组织卫生技术人员考核。

1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本

知识、基本技能

”培训与考核。

(1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

(2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要

求、重点和培训计划。

(3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。

(4)指定部门或专职人员负责实施。

(5)落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥

95％

(6)在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

四、建立医疗风险防范确保患者安全的体

制，按规定报告医疗安全（不良）事件

与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

1.医疗风险管理方案

（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。

严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。

（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。

2.落实患者安全目标。

（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。

（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％

（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％

五、医院领导班子、职能部门、各临床与医

技科室的质量管理人员能够应用全面

质量管理的原理，通过适宜质量管理改

进的方法及质量管理技术工具开展持

续质量改进活动，并做好质量改进效果

评价。

1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2

项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展

质量管理工作。

（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢

固树立医疗质量和安全意识，提高全员

医疗质量管理与改进的参与能力。

1.全员质量与安全教育和培训。

（1）根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

（2）开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

（3）定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

七、建立医疗质量控制、安全管理信息数据

库，为制定质量管理持续改进的目标与

评价改进的效果提供依据。