手术资质授权申请表
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额尔古纳市人民医院
手术资质授权申请表
科室：申请时间：申请等级：□一级□二级□三级□四级
姓名性别出生年月专业技术职称取得时间
现任手术等级及名称：
拟申请手术等级及名称：
申请资质理由（个人能力、手术例数）：
申请人签字：
日期：
科室质量与安全管理小组：
共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。
最后评定意见：
科主任签字：
医务科审核意见：
科长签名：
日期：
分管院长审批意见：
分管院长签名：
日期：