DRGs与病案首页

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首页现状
首页多项内容无明确定义，无统一标准 诊断、手术操作名称未规范统一 缺手术分级目录 无全国统一的首页质控标准和评价标准
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首页填写常见问题
基本信息漏项、填写不准确 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填、漏项 诊断及手术操作的正确编码 医师签名、其他管理项目漏填、不准确等
不能为负数 主要诊断编码和名称必填 总费用不得为空，不得为负数 分项费用合计等于总费用，大于0，可以为空 出院科室不得为空
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选取病历
随机抽取病历 死亡病历 入院病情为“4”的病历
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查看病历
医生填写的病案首页 入院记录 病程记录 手术记录 出院记录（死亡记录） 病理报告
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医疗结果-出院状态问题
出院状态不正确 不能正确理解离院方式（医嘱离院、转院、非
医嘱离院、其他、死亡）
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费用与时间问题
有手术操作、手术费用为0 分项费用加起来不等于总费用 入院时间大于出院时间
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ICD-10/ICD-9-CM-3—编码问题
编码选择错误 编码库未统一
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切口
Ⅰ类切口：无菌切口，指手术野为人体无菌部位，局 部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿 生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类（清洁） 切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳 腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流 术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口 术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆囊管造影术等 预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。
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相关人员加强沟通协作
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
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医院的工作任务
临床医生选择正确的主要诊断，保证所有相关 的次要诊断和所有相关的操作都写入首页 （否则难以体现救治疑难重症病人）
重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编 码水平
信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造， 保证编码准确高效传输 （保证数据的获取以及数据的准确性）
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医疗服务效率指标
通过费用消耗指数及时间消耗指数两个指标， 即治疗同类疾病医疗费用高低和住院时间长短 来反映。
费用消耗指数 时间消耗指数 指数值等于1时为平均状态，指数值小于1 ，
表示医疗费用较低或住院时间较短，说明该医 院的服务效率较低。
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医疗安全指标
以住院死亡率为基础数据，利用各DRGs病例的住院死 亡率对不同DRGs进行死亡风险分级。
财务费用准—接口标准统一，数据传送无误 信息传得全—接口标准统一，数据传送无误
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评定首页数据质量等级
数据质量等级
优
可靠
Leabharlann Baidu
良
供参考
中
不采用
差
不采用
DRGs评价结果的可信度
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首页数据质量控制指标
病案首页填写完整正确率-反映填写住院病案首页的全 面性及信息逻辑判断的准确性，是医疗质量分析、医 院评价及付费改革等的参考数据
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切口
Ⅱ类切口：沾染切口，即可能污染的切口，如 手术必须切口或离断与体表相通连并有污染可 能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸 道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易 彻底消毒皮肤的切口。
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切口
Ⅲ类切口：感染切口。即在临近感染区域组织 及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部 位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口 均属此类。
三四级手术检测 三四级手术可以反映手术难度，通过检测医
院三四级手术例数及占比可以体现医院外科技 术水平。
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DRGs-PPS控制费用的原理
DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率
根据本地区社会 以总体例
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对于编码员的要求
主要诊断及主要手术、操作的判定 对医师书写的诊断、手术、操作的正确理解 丰富编码知识、经验 了解相关的临床知识、通读病历
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医院首页数据质量控制方案
临床写得准—正确的诊断：全面的并发症、合 并症；正确、全面的手术操作；规范、全面、 准确填写首页全部内容
病案编得对—正确理解诊疗信息，准确翻译编 码
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概念
DRGs（Diagnosis Related Groups)译作疾 病诊断相关分组
即根据疾病诊断、治疗过程、病情严重程度、 合并症、并发症、转归、年龄等因素，将患者 分入若干诊断组进行管理的体系。
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DRGs特点与优势
DRGs的特点主要是临床性质相同或相近，资源 消耗相近的疾病归入相同的级别。
DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同时 考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被 认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。
DRGs突出优势：“风险调整”
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住院医疗服务绩效评价的主要指标
医疗服务能力指标 医疗服务效率指标 医疗安全指标 重点病种监控 三、四级手术检测
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医院服务能力指标
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器的 运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的“DRGs 组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病，如果这 家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院 能提供的诊疗服务范围越大。
CMI（case-mix index)：病例组合指数，国际上将 CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本 思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的医 疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。
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首页检查内容
主要诊断、其他诊断 主要手术和操作、其他手术和操作 诊断、手术和操作编码 颅脑损伤患者入院前后昏迷时间 新生儿出生体重 新生儿入院体重 离院方式、入院病情等
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对于临床医师的要求
规范、全面、准确填写病案首页全部内容 选择主要诊断及主要手术和操作 填全其他诊断、手术、操作
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切口
0类切口：有手术，但表体无切口。指经人体自然腔道 进行手术。如经鼻、口、胃肠、尿道等，如胃肠镜下 肿物切除术、经尿道前列腺电切术、经脐单口腹腔镜 手术。
对于在皮肤上有切口的腔镜手术（不论有无缝合）， 应该按照腔镜手术涉及的范围参照传统手术方式的切 口分类进行并纳入有切口的手术分类中，如腔镜下乳 腺肿块小手术应该归入清洁切口手术；腔镜下胆囊切 除、腔镜下胃癌根治术等应为清洁-污染切口。
5.死亡（代码为5） 6.其他（代码为6）：指除上面5种出院去向之
外的情况。尽量选择1-5。
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31天内再住院计划
是否有出院31天内再住院计划： 致患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要
的再次住院计划。如果有再次住院计划，则需 要填写目的，如：某些明确的分期手术。
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颅脑损伤患者昏迷时间
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入院病情
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例 如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜 伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时 未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实 际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出 院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类， 即不能确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计，不能确 定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。
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切口愈合情况
Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙：无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他：无菌切口/出院时切口愈合情况不确
定 愈合情况不确定指出院时切口未达到拆线时间，
病案首页数据上传率—利用首页数据，客观评 价医院服务能力和医疗质量的工作基础
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病案首页的正确填写
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入院病情
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患 者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、吸针细 胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理诊断为 乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定， 或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶 性肿瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治 疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病 理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 （Z37分娩结局：如Z37.001单胎活产）
路脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院
前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏 迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
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主要诊断选择原则
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为什么病案首页诊疗信息重要
例1 -主要诊断：心肌梗塞 -DRG F 60B 价格 2900欧元 例2 -主要诊断：心肌梗塞 -其他诊断：肺炎、心衰 -DRG F 60A 价格 4400欧元 例3 -主要诊断：心肌梗塞 -其他诊断：肺炎、心衰、败血症 -操作PCI术 心脏导管 - DRG F 24A 价格 7800欧元 -机械通气10天 价格 18300欧元
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反映病情严重程度及复杂性数据质量-诊断问题 诊断名称未统一 主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面 其他诊断错误、空缺、不规范 年龄、性别等个体因素空缺或不准确
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反映医疗资源及使用强度的数据质量-手术操作 手术操作名称未统一 主要手术漏填、不准确 其他手术或操作漏填、不准确
主要诊断选择正确率-是评价诊疗措施适宜性的重要指 标，一定程度反映医疗机构及其医师的医疗水平
其他诊断填写完整率-体现患者疾病复杂程度，使DRGs 分组更加准确，其能更客观地反映医疗机构的医疗水 平
主要疾病编码正确率-全面反映医疗机构病案编码质量 的重要指标
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首页数据质量控制指标
病案首页数据质量优秀率—全面反映病案首页 数据填报质量的指标之一
切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的 状态。
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离院方式
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要， 将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双 向转诊”开展情况。如接受患者的医疗机构明确，需 要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指医疗机构进一步根据患者诊疗情况，将患者转往相 应的社区卫生服务机构进一步诊疗。
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离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医 嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院， 但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据病情决定，属于非医嘱离院。
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病案科如何提高病案首页质量
病历质控 运行病历质控—及时性 终末病历质控—完整性 病历内涵质控—学术型 首页专项质控—准确性
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病案科首页专项质控
信息拦截与专家检查相结合 对低风险死亡病历病例全过程分析 深入临床科室进行问题宣教
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实施阶段
病案首页信息最基本的具体要求： 病案号不得为空 性别、离院方式不得为空 入院时间、出院时间、实际住院天数不能为空，
低风险组病例死亡率 导致病人死亡的原因大致可分为两类，临床过程和疾 病本身。低风险组病例提示很可能是“疾病本身”不 至于导致死亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床 过程的失误密切相关。 通常死亡率为2-3/万人的死亡为低风险死亡。
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重点病种的监控
可以健康重点病种的出院人数、均次费用、均 次药费、药占比、平均住院日、手术病种增加、 术前等待时间、均次卫材费、卫材占比等。
经济发展状况或者 均费用表示
医疗保险费用情况 费率
每一DRDs的例 均费用与总费用 之比
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病案首页
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病案首页信息的三个部分
病人的基本情况：或称为患者的基本信息 医疗信息：主要诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管
理项目指标
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病案首页的重要性
病案首页是整份病案的精华，全国标准统一， 病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病 种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计 元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院 的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一 个医院的医疗质量。