烧伤与创面修复外科操作规范(东莞市第五人民医院)20150429

东莞市第五人民医院

临床技术操作规范

烧伤与创面修复外科分册

烧伤整形科编著

2015-4-1

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第1章早期创面处理的基本技术 (3)

第一节清创术 (3)

第二节烧伤焦痂及筋膜切开减压术 (4)

第2章烧伤创面坏死组织的清除方法 (5)

第一节焦痛切除术 (5)

第二节削痂术 (6)

第三节磨痂术 (7)

第四节剥痂术 (7)

第五节脱痂技术 (8)

第3章烧伤创面换药技术 (9)

第一节烧伤创面换药术 (9)

第二节包扎技术 (11)

第三节暴露技术 (12)

第四节半暴露技术 (13)

第五节湿敷技术 (13)

第4章水疗技术 (14)

第一节冷疗技术 (14)

第二节浸浴技术 (15)

第5章生物与合成敷料 (16)

第一节合成敷料的使用 (16)

第二节异种皮使用 (17)

第三节同种异体皮使用 (18)

第四节脱细胞异体真皮基质移植技术 (19)

第五节Integra人工皮移植 (20)

第6章取皮技术 (21)

第一节供皮区选择 (21)

第二节头皮供皮技术 (22)

第三节足底供皮技术 (23)

第四节双面胶取皮技术 (23)

第五节电动取皮机取皮术 (24)

第六节网状皮制作术 (24)

第7章植皮技术 (25)

第一节邮票植皮术 (25)

第二节真皮下血管网皮片移植术 (26)

第三节大张异体（种）皮打洞或U形切开微皮嵌入术 (27)

第五节自体表皮、真皮皮浆移植术 (28)

第8章电烧伤的治疗技术 (29)

第一节电烧伤早期清创术 (29)

第二节电烧伤截肢术 (30)

第9章吸入性损伤治疗技术 (31)

第一节吸入性损伤处理技术 (31)

第二节吸入性损伤气管切开技术 (32)

第10章各种烧伤床的使用技术 (33)

第一节翻身床翻身技术 (33)

第二节气垫床的应用 (34)

第三节悬浮床的应用 (35)

第11章慢性伤口处理技术 (36)

第一节脉冲冲洗技术 (36)

第二节持续性密闭式负压引流技术 (37)

第三节胶原蛋白海绵人工真皮的应用 (39)

第四节富血小板血浆凝胶治疗技术 (40)

第1章早期创面处理的基本技术

第一节清创术

清创目的在于除去异物、清洁创面、防止感染、减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。

【适应证】

1.各种原因所造成的中、小面积烧伤。

2.大面积烧伤，经积极治疗后，生命体征平稳。

【禁忌证】

烧伤后生命体征不平稳。

【操作方法】

1.剃除创面及附近的毛发（头发、胡须、腋毛、阴毛等），剪短指(趾）甲。

2.用肥皂水及清水将创面周围皮肤洗净，污染较重时，肥皂水中可加入适量过氧化氢，以利去污，必要时再用O. 1%苯扎溴铵、0. 5%-1%碘伏等溶液涂擦、洗涤。

3.铺无菌单及消毒的防水布。以大量灭菌生理盐水冲洗创面，并以纱布轻轻擦拭，去除浮于创面上的污垢、泥沙、异物等。若创面污染较重且一时难以获得生理盐水时,也可以用大量清水冲洗。冲洗干净后，创面用无菌纱布轻轻吸干。

4.清创后根据伤情采用暴露或包扎疗法。

【注意事项】

1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡（小儿、老年、颅脑伤或呼吸道烧伤者忌用），或加用异丙嗪。简单清创法对伤员骚扰较少，一般不需用麻醉药。

2.为了减少搬动的刺激，操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。做好准备工作，缩短淸创时间。尤其对大面积烧伤病人，清创的环境要求清洁即可，不一定在手术室内进行。

3.应严格无菌技术，对接触创面后的器械、物品均应灭菌。特别是成批收容时，应注意防止交叉感染。床垫与消毒床单之间必须隔一层消毒的防水布，如油布、橡皮布、塑料布等。否则清创时难免会将床单及不易彻底灭菌的床垫浸湿，成为交叉感染的重要来源。参加清创人员须戴口罩、帽子，戴无菌橡皮手套。

4.注意保暖，室温宜保持在28-30°C。

5.掌握好清创时机。根据病人全身情况，有无休克、有无合并伤等选择适当时机进

行。尽量争取在伤后6-8 h内进行清创。中、小面积烧伤，全身情况良好无休克者，人院后即可进行清创。中小面积烧伤伴有休克或有合并伤（如骨折、脑外伤等）者，应先积极抗休克或处理合并伤，待情况平稳后再进行清创。凡大面积烧伤，不论有无休克发生，均应先积极进行抗休克治疗，一般在2-4 h后，待生命体征基本平稳时再行简单清创。

6.对于陷入创面的砂屑、煤淹（如矿井瓦斯爆炸伤）等，不易移除时，可不必勉强移除，以免增加创面的损伤。但面部皮内异物，应在清创时尽量除去，以免将来遗留难以清除的痕迹。

7.浅Ⅱ度的水疱皮一般不予移除。小水疱可不予处理，也可于水疱表面用75%乙醇或0. 1%苯扎溴铵液消毒后抽去水疱液；大水疱则可于低垂处剪一或数个小口引流。清洁水疱皮的保存可保护痂皮下的创面，减轻疼痛，利于愈合。如水疱已污染、碎裂、皱褶，因易招致感染，故应将其移除。如系化学物质烧伤，应将水疱完全祛除，采用必要的药物或覆盖物，创造利于创面愈合的微环境。

8.不要在创面上涂抹有色的药物，如甲紫等，以免对创面深度的辨认造成困难。第二节烧伤焦痂及筋膜切开减压术

焦痂为深度烧伤坏死组织，无弹性，可限制局部水肿向外扩展而产生压迫作用。对环形焦痂须及早施行焦痂切开减压术，以解除焦痂对肢体血循环的压迫及对人体呼吸的影响。

【适应证】

有碍呼吸和影响血液循环的焦痂均应及早施行焦痂切开减压术。发生在肢体上的焦痂可阻碍血液循环，导致组织供血不足或回流障碍，发绀,脉搏减弱，知觉减退，严重者导致肌肉或肢体坏死。发生在颈、胸区的环形焦痂，可严重影响呼吸，导致呼吸困难。

【禁忌证】

1.浅度烧伤。

2.非环行烧伤，且不会导致循环障碍或压迫症状者。

【操作方法】

1.Ⅲ度烧伤焦痂已无神经感觉，无需麻醉即可行焦痂切开减压术。

2.清创与消毒。烧伤创面按常规行清创，除去异物及残留的致伤因子，以减轻细菌污染。减张切口采用碘伏或碘酒、乙醇消毒，铺巾。

3.各部位环状焦痂切开的方法如下。

(1)颈环状焦痂：沿胸锁乳头肌后缘切开，深达颈阔肌。如为电烧伤，肿胀严重，则应切开颈阔肌膜，以彻底松解环形焦痂的压迫。

（2）胸环状焦痂:切口沿双侧腋前线，自锁骨下2cm处切开至第10肋，如为胸腹焦痂，须沿肋缘下再切开，切口两端与双侧腋前线切口相会，切口深度均应达深筋膜。

(2)上肢环状焦痂：应在肢体长轴内、外侧正中线切开，前臂尺侧切口，应从内上髁前方直达尺骨茎突，桡侧切Ⅱ应从外上髁前方直达桡骨茎突，切口均应达深筋膜。注意勿使尺、桡神经裸露或损伤。

(3)手环状焦痂：关键是松解手内肌，以免受压，造成缺血性挛缩。自前臂桡侧切口经腕直达拇指桡侧，自前臂尺侧切口经腕直达手尺侧，在其尺桡两侧达指尖。如手部严重肿胀，应在无菌手术室内切开腕横韧蒂，松解腕管，以减轻正中神经受压。在手背掌骨间做切开，以打开骨间肌间隙，松解手内肌。手指在侧后方切开减压。

(4)下肢环状焦痂:在肢体长轴内、外侧切开，贯穿焦痂全长，深达皮下，甚至切开深筋膜。小腿Ⅲ度烧伤，未及时做焦痂切开减压的患者，易发生胫前肌群的坏死及腓总神经的瘫痪，因胫前间隙的两侧为胫、腓骨，后侧为骨间膜，前侧为深筋膜，空隙不多。在切开

焦痂时，同时做胫前筋膜的切开减压，切口在胫前肌外侧缘切开，即可减压。

(5)足焦痂：切口位于足的两侧，并与小趾、姆趾外侧切口相连。在趾骨骨间肌的表面可做纵长切口，以松解足内肌。

4.减张切口的处理。减张切开后，伤口用碘伏纱布、异体皮或人工皮覆盖，其上再盖较厚的纱布卷,然后在切口两侧用粗线行固定缝合。

【注意事项】

1.焦痂切开减压，应视为急诊手术，不可拖延。如等到体征完全出现，则肢体可能已发生不可逆的损害或呼吸衰竭。

2.减张切开时，应注意勿损伤皮神经，并尽可能不损伤皮下的血管。

第2章烧伤创面坏死组织的清除方法

第一节焦痛切除术

Ⅲ度坏死组织（焦痂）手术切除是治疗深度烧伤的方法。

【适应证】

1.躯干、四肢的Ⅲ度或偏深的深Ⅱ度烧伤创面在有条件情况下宜尽早切除。

2.严重创面感染危及生命者。

【禁忌证】

1.全身状况不佳。

2.烧伤休克未纠正。

3.头、面、会阴、手掌、足底、臀的Ⅲ度烧伤创面，除非已成为严重的感染源，一般情况下，不赞成早期手术切痂。

【操作方法】

术前要认真讨论，正确评估病情，确定手术部位、范围，让患者或家属知情并取得同意。同时，认真准备手术用血及创面覆盖物。一般情况下，焦痂切除先四个肢体后躯干分期手术，也可四个肢体和躯干焦痂一起手术，主要视病人情况、血源及技术条件决定。根据烧伤面积和部位选择适当麻醉方法。

1.四肢焦痂切除

(1）清创。淸除焦痂上的外用药物或其他存在于焦痂上之物，包括切开减张伤口中的填充保护物，再用盐水冲洗干净，以纱布吸干创面上的水分。

(2)消毒清创好的创面，按常规铺消毒单。

(3)抬髙肢体，尽量让肢体血液回流，然后在肢体近端上止血带。

(4)切除焦痂坏死组织,边切除边结扎所见的血管,焦痂切除后，以电凝处理所能见到的小血管出血。

(5)手术创面以温热盐水纱布包扎,放松止血带。

(6)至少10min后，打开热盐水纱布，再次结扎或电凝活跃的出血点。

(7)手术创面止血后，根据创面大小，以备用的异体皮、异种皮或其他人工皮覆盖。

(8)术后肢体予以加压包扎。

2.躯干创面焦痂切除