结核性脑膜炎患儿并发症的护理

2008年11月护理学报November，2008

第15卷第11期Journal of Nursing（China）Vol.15No.11

※儿科护理

结核性脑膜炎患儿并发症的护理

叶赛玉，杨晶晶，余淑素

（温州医学院附属第二医院小儿神经科，浙江温州325027）

[摘要]总结了结核性脑膜炎患儿并发症的护理经验。脑疝是结核性脑膜炎最严重的并发症，密切观察患儿神志、瞳孔、生命体征变化以及早发现脑疝，脑疝患儿取卧位抬高床头15°，以利于静脉回流，检查或治疗时动作轻柔；密切监测血钠浓度，低钠血症者纠正低钠的速度不可太快，以免造成脑出血；对兴奋性高的患儿给予适量止惊剂防止惊厥发生，在患儿出现惊厥时，予平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，予氧气吸入，同时做好安全护理；做好消化道出血、肺部感染的观察和护理。本组66例患儿中，并发脑疝10例，低钠血症18例，惊厥16例，消化道出血9例，肺部感染9例，除2例并发脑疝患儿自动出院，2例并发脑疝患儿死亡外，其余患儿经对症处理后好转。

[关键词]小儿；结核性脑膜炎；并发症；护理

[中图分类号]R473.72[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2008）11-0060-02

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TM）是小儿结核病中最严重的一种疾病。近年来，发病率又有回升，由于不典型病例增多，早期诊断较困难，常因诊断不及时，治疗不当，并发症多而严重，病死率高，存活者后遗症多[1]，给临床护理增加了困难。笔者总结了66例结核性脑膜炎患儿的护理经验，旨在为改善小儿结核性脑膜炎预后起到借鉴作用，现报道如下。

1临床资料

１．１一般资料2005年6月—2008年2月收治的66例结核性脑膜炎患儿，男42例，女24例，年龄6～15岁，其中≤1岁23例，～3岁24例，～7岁12例，～15岁7例，住院时间2～62d，平均28d。本组患儿无其他结核病史，在诊断结核性脑膜炎前无进行抗结核治疗。

１．２诊断标准和治疗根据结核接触史、临床表现、实验室、影像学检查，诊断为结核性脑膜炎。全部病例脑脊液都符合TM改变，均给予链霉素、异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺、利福平行三联或四联抗结核治疗，辅以激素及对症治疗，脑脊液中蛋白>3.0g/L 者，行鞘内注射治疗。

１．３结果结核性脑膜炎治愈56例，好转6例，死亡2例，自动出院2例。66例患儿中，并发脑疝10例，好转6例，因呼吸衰竭死亡2例，家长考虑预后差及经济困难等原因自动出院2例；并发惊厥16例，7例患儿好转，6例患儿惊厥后出现昏迷，3例患儿惊厥后出现脑疝；并发低钠血症18例；并发消化道出血9例；并发肺部感染9例，经治疗后均好转。2并发症护理

２．１脑疝结核杆菌可致渗出、增殖等病理改变，刺激结核性脑膜炎患儿脑细胞水肿，各分腔内压力不均衡，终末期发生脑组织移位，即为脑疝[2]。脑疝是结核性脑膜炎最严重的并发症，处理不及时，将导致生命危险。密切观察患儿神志、瞳孔、生命体征的变化。意识常反映患儿病情的轻重，可通过呼唤、疼痛刺激来检查，如果患儿头痛，呕吐明显加剧，并很快出现意识障碍程度加重，要警惕脑疝的发生。瞳孔的观察对判断病情变化和早期发现脑疝非常重要。如出现两侧瞳孔不对称，对光反射迟钝或消失，立即通知医生。严格执行交接班制度，密切巡视病房，危重患儿巡视1次/15～30min，及时发现脑疝的先兆征象，予心电监护，如发现呕吐、头痛加剧、心率减慢、血压升高、呼吸深慢提示颅内压增高明显。本组10例患儿在护士巡视时发现心率减慢、血压升高、瞳孔不对称、对光反射迟钝、意识障碍等情况，及时通知医生，予加大激素剂量并加强脱水治疗。为保证高渗脱水剂达到有效的脱水作用均采用静脉留置针，保证20%甘露醇在15～30min内快速输入，并避免漏出血管外。保持患儿绝对安静，避免躁动、剧烈咳嗽以免痰液阻塞呼吸道。予患儿取卧位抬高床头15°，以利于静脉回流，检查或治疗时不可过猛转头、翻身、按压腹部及肝脏。同时对清醒患儿做好心理护理，避免不良刺激及精神紧张，以免加重病情诱发脑疝。本组无1例由于护理不当而发生脑疝，本组10例患儿出现脑疝，6例经治疗好转，2例死于呼吸衰竭，2例家长考虑预后差及经济原因自动出院。２．２低钠血症TM患儿由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，使抗利尿激素分泌增加，与促肾上腺皮质激素平衡失调，产生抗利尿

[收稿日期]2008-07-31

[作者简介]叶赛玉（1976－），女，浙江温州人，大专学历，护师。６０

第11期叶赛玉，等.结核性脑膜炎患儿并发症的护理

激素不适当分泌综合征[3]。此外，肾脏神经调节障碍及某些利钠因子分泌过多，造成脑耗盐综合征[4]。本组18例患儿出现低钠血症，血钠浓度均低于130 mmol/L，最低达103mmol/L，其中10例低于120 mmol/L，早期表现为食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状，随着低钠血症的加重，逐渐出现肌无力、肌阵挛、烦躁不安、抽搐、昏迷等神经症状。这些表现与TM本身所引起的症状很难鉴别，护理上除严密观察病情外及时监测血钠浓度非常重要。抽血查血钠1次/d，明确低钠血症者，予积极补钠提高细胞外渗透压，静脉输入3%的高渗盐水，使血钠回升到130 mmol/L。但纠正低钠血症速度不可太快，因为脑肿胀消除太快可因脑组织收缩撕裂脑血管，造成脑出血。本组18例患儿血钠浓度均在3～5d恢复至正常范围。

２．３惊厥TM患儿由于脑细胞受到炎症刺激，或并发低钠血症，脑细胞兴奋性增加，易出现惊厥，而惊厥又加重脑细胞水肿、颅内压增高致病情恶化，频繁的惊厥可导致脑疝[2]。本组16例患儿发生惊厥，好转7例，其中6例惊厥后出现昏迷，3例出现脑疝，故对惊厥的控制非常重要。对兴奋性高的患儿给予适当剂量的苯巴比妥钠或其他止惊剂，对防止惊厥的发生很有意义。本组22例兴奋性高的患儿在惊厥发生前给予镇静剂，6例成功预防了惊厥发生，16例还是出现了惊厥。严密观察惊厥的发生时间、次数、持续时间、性质及伴随症状。在患儿出现惊厥时，让患儿平卧、头偏向一侧，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。予氧气吸入，流量1～2L/min，改善惊厥后脑缺氧。遵医嘱给10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠，安定0.1～0.3mg/kg静脉缓慢推注，苯巴比妥钠5～8mg/kg肌内注射1次/8h，防止惊厥再次发生。同时注意安全护理，拉好床栏，患儿上下齿之间放置牙垫防止舌咬伤。

２．４消化道出血中晚期结核性脑膜炎患儿均有颅内压升高，可导致过度应激反应而引起消化道出血[5]。本组9例患儿出现消化道出血，其颅内压均在200mmH2O（10mmH2O＝0.098kPa）以上，其中4例入院时即有呕吐咖啡色胃液，5例住院治疗1周内出现咖啡色胃液。糖皮质激素是治疗小儿结核性脑膜炎的重要药物，可减少脑膜炎症的渗出及脑水肿，促使炎症消散和吸收，抑制纤维母细胞活动和纤维细胞增生，减轻椎管粘连造成的狭窄或梗阻。由于激素可引起消化道应激性溃疡的发生，一般发生在激素治疗1周内。因此早期做好预防性护理措施，防止应激性溃疡发生。对于能进食的患儿给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，严禁刺激性食物；昏迷患儿常规留置胃管，鼻饲流质，或用肠内营养剂，注意保护胃黏膜，防止胃溃疡发生，每次鼻饲前回抽胃液，警惕是否有出血。9例消化道出血的患儿均予暂禁食，并给予1%碳酸氢钠洗胃后，胃内注入凝血酶200U+生理盐水20ml胃内保留，1次/4h，同时静脉注射洛赛克等胃酸抑制剂，护理上严密观察出血量，监测血压、脉搏的变化，观察患儿的面色、大便颜色等情况，以防发生低血容量性休克。本组9例患儿没有发生休克症状，经对症治疗、护理后均好转。

２．５肺部感染中晚期结核性脑膜炎患儿意识障碍明显，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道防御功能低下，易并发肺部感染[6]，故加强对昏迷患儿的护理，预防肺部感染至关重要。保持室内空气流通，定时通风，减少陪人。予翻身拍背1次/1～2h，保持呼吸道通畅，发现痰液黏稠者，及时给予沐舒坦+生理盐水雾化吸入后吸痰。患儿取侧卧位，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎，尤其是惊厥发作时，分泌物增加，咳嗽反射消失，更容易阻塞呼吸道，及时用吸引器吸引，保持通畅。同时加强口腔护理。经常观察患儿体温、脉搏、呼吸情况，如体温升高、呼吸急促、痰鸣音明显、血氧饱和度下降，警惕肺部感染，及时做痰培养，选择敏感抗生素抗感染治疗。本组9例并发肺部感染，加重了病情，经对症治疗和护理后感染缓解。

[参考文献]

[1]杨锡强,易著文.儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,

2005：1.

[2]李光乾,焦颖,林忠东,等.小儿结核性脑膜炎治疗早期

病情恶化原因分析[J].临床儿科杂志,2004,（7）：448-449.

[3]杨开强,张朝清,周德甫.结核性脑膜炎与低钠血症(附36

例分析)[J].医学文选,2000,19（1）：45.

[4]刘志辉,张释玉,徐玉祥.蛛网膜下腔出血后低钠血症11

例临床分析[J].临床内科杂志,1999,16（1）：1354.

[5]张金华.急性颅内压增高并发应激性溃疡出血患儿的护

理[J].南方护理学报,2005,12（6）：40.

[6]刘金玉.结核性脑膜炎的护理干预[J].临床肺科杂志,2008,1

（2）：257-259.

[本文编辑：周春兰简若姗]

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