重视疝和腹壁外科疾病规范化治疗

作者单位：复旦大学附属华东医院疝和腹壁外科疾病治疗与培训中心，上海200040
E-mail：johnxiong@ 述评
文章编号：1005-2208（2012）06-0429-04
重视疝和腹壁外科疾病规范化治疗
唐健雄
【摘要】近15年来疝和腹壁外科在中国的发展非常迅速，新概念、新技术、新材料的不断更新也是促进该领域快速发展的重要因素。

目前，无张力腹股沟疝修补技术已经普及到县级基层医院，曾经认为治疗非常困难的疝（如切口疝、造口疝、食管裂孔疝等）也获得了远比以往更理想的疗效。

每年应用新技术、新材料进行外科手术的例数已达几十万例，这对该领域的发展起到了积极推动作用。

但随着病例数的增加，概念的混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症（尤其是严重并发症）发生率增加等问题随之显现。

为此，有必要以规范化治疗为重点，对该领域存在的问题进行讨论，以加强外科医生对疝和腹壁外科的重视。

【关键词】疝；无张力修补术；腹壁缺损
中图分类号：R6文献标志码：C
Attention to the standardization of treatment of hernia and surgical diseases of abdominal wall TANG Jian-xiong.Hernia and Abdominal Wall Surgical Treatment and Training Center,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai200040,China
Abstract Hernia and abdominal wall surgery has been developing fast in the past15years due to the solid foundation laid by the elder generation.Meanwhile,the emerging of new concept,new technology and new mesh material is the other driving factor in the field.Presently the tension-free inguinal hernia repair is universal in county level hospitals.Other special and difficult hernia including ventral hernia, parastomal hernia and hiatal hernia have achieved much better treatment effect as well.The total procedures reached around half million with new technology and new mesh material involved,which is the positive momentums absolutely in the field.However,something still developed unbalance.With the procedure number increasing,some problems are getting more obvious,such as concept misunderstanding,improper mesh selection,less standardized technology and more complications.Therefore,it’s crucial to discuss and set the standardized treatment guideline for the further efforts for hernia and abdominal wall surgery.
Keywords hernia;tensionfree repair;abdominal wall defect
在现代医学领域，已经逐步认识到疝是一种疾病——疝病［1］。

近15年来，我国的疝和腹壁外科发展非常迅速，并在外科领域逐步实现专业化。

其原因为：外科医生对该疾病的认识水平不断提高，对该病的重视程度不断加强。

随着社会老龄化进程的加速，该病的发病率不断升高，根据国内流行病学调查，腹股沟疝的发病率为0.3%~ 0.6%［2-3］，60岁以上者的发病率＞1%。

新技术的不断出现，如腹股沟疝无张力修补的概念和技术已被越来越多的外科医师所接受，由于手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、手术操作简单、学习曲线较短等优点，越来越多的病人接受这一手术方式。

据不完全统计，2011年全国接受该手术者约50万例。

材料科学的快速发展，新型修补材料层出不穷，使得以前被认为无法治疗的病人得到了治愈。

随着外科医生对疝病认识的不断深入，除了掌握手术这一最有效的治疗手段以外，还需要了解疝发生的病理生理学等极为重要的机制。

同时要综合考虑手术方式、手术者因素、病人自身因素以及材料学选择等。

因此，规范化治疗就是要针对以上4点认真做好工作。

目前，国际上最具权威的欧洲疝指南，包括《成人腹股沟疝指南》［4］和《腹壁切口疝指南》［5］，分析大量的数据后提出了成人腹股沟疝和腹壁切口疝的治疗建议，为规范疝和腹壁外科治疗提供了重要的参考依据。

总结以往6届全国疝和腹壁外科学术研讨会的文献和已发表的数百篇论文，以及对全国许多医院情况的调查，发现我国的疝和腹壁外科领域有以下特点：（1）病人的平均年龄在65岁以上，最高者>100岁。

（2）县级以上的医院均可开展腹股沟疝的各类手术，而且手术后早期的优点是肯定的，复发率在不断降低，从十多年前的5%~10%下降为1%~3%，一些专业疝中心的复发率则更低。

（3）开展腹腔镜疝修补技术的医院不断增加。

（4）随着手术病例的增加，并发症发生率也不断增多，而且严重并发症（如感染、肠漏）的报道有所增加。

（5）到目前为止我国还缺乏多中心、大宗病例数和较长时间的随访资料。

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别在2001年和2003年制订和修订了我国疝外科专业第一部学术指南：《成人腹股沟疝和股疝手术治疗方案》和《腹壁切
口疝手术治疗方案》［6］，为我国该领域的规范化治疗提供了理论依据，并打下了坚实基础。

而且在此后数年里对外科医生和疝外科发展起到了指导性作用，但不可否认的是这两个指南目前已不再适应我国疝外科的快速发展要求。

因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组根据目前我国疝外科领域的现状重新修订两个“治疗方案”，将作为今后几年内疝外科领域的指导性文件。

国际上对疝外科的宏观认识体现在疝外科基本原则的建立应基于以下几个方面：一是疝的人类学特征；二是人道的考虑；三是社会效益。

因为疝是一种常见的病理改变，虽然目前对其病因仍知之甚少，但人类直立行走特征奠定了此疾病在人类好发的特征。

而在治疗上，疝修补手术不但是一个医疗问题，还可以看作是一种社会问题，这种观点已被代表大多数病人利益的外科医生和社会团体所接受。

从病人的角度出发，治疗上存在一系列伦理上的约束，包括病人的知情权、手术的安全性及意义、术后病人的满意程度以及长期疗效。

从社会角度考虑，人们希望减少术后不良反应，降低费用并获得持久疗效。

因此，外科医生所采用的外科技术应尽可能体现“最小化”和“最大化”治疗原则，即将麻醉意外、外科损伤、术后不良反应、并发症发生率及费用降至最低；而最大限度地实现对病人的疗效和早日康复；最大限度地使操作技术易学、易练、有效可行，达到最好的治疗效果。

无张力疝修补手术作为疝外科的“里程碑”确实有其巨大优势，我国推广该手术方法的经验已证明了这一点（自1997年推广无张力手术初期的几千例手术，到2011年的约50万例手术）。

随着掌握该项技术的外科医生不断增加，手术数量还会快速增长，我国会很快达到每年100万例以上的疝手术量。

因此，规范疝外科手术治疗极其重要。

我们可以这样理解，规范疝外科手术就是通过大量的临床实践，仔细理解手术方法，并对施行的手术进行细致观察、随访、总结，使该方法达到最佳的治疗效果、更低的并发症发生率和复发率。

这就要求外科医生以实事求是、踏踏实实的科学态度在疝修补的某一种手术方法上做到精益求精。

1腹股沟疝手术
著名外科学者William曾经这样形容疝手术：“即使外科领域的全部内容只有疝手术，作为一名外科医生为之贡献一生也是值得的。

手术是疝的基本治疗手段，从更专业的角度来说，没有一种手术能比一个完美而安全的疝手术更能使人赏心悦目了”。

可以看出疝作为一个外科的基本手术内容，更加强调它的细节、技巧和规范化［7］。

1.1腹股沟疝的分型和手术标准腹股沟疝的分型对手术是有一定帮助的，有益于个体化治疗，著名的疝病学者Nyhus和Wantz就是赞同这种观念的代表。

这有助于外科医生更好地理解局部解剖概念，做到恰当的治疗而不是简单治疗或者过度治疗。

但目前国外一些应用无张力疝修补手术较多的国家，如美国，也有外科医生以一种术式应对所有类型疝的方式，这就需要足够的经验，也有益于对细节的完善，使疝的治疗更加精致，以达到更低的并发症发生率、复发率和最理想的临床结果。

目前，尚无一种被广泛认同的腹股沟疝的分类标准。

McVay、Harkins、Casten、Gilbert、Nyhus和Bendavid等都曾提出过一些建议，多数外科医生赞同Nyhus方案，其主要将腹股沟后壁状态和复发危险性作为分类基础。

1993年，Stoppa在Nyhus4种分类的基础上进一步改进，将其他一些危险因素也考虑在内，包括疝的特征（大小、多样性、滑动性），病人的一般状态（年龄、体力、有无其他器官疾病）以及特殊的外科条件（感染、估计手术难度）。

我国的外科学者在《腹股沟疝和股疝手术治疗方案》中也提出了比较符合中国具体情况的分型标准，在10余年的时间里为中国医生提供了一个较好的诊断标准，重新修订后仍将是一个供中国医生参考的疝诊断标准。

现代疝外科有两种发展趋势。

一种是用一种术式来应对各种类型的疝。

这种方式有利于不断完善手术细节，但仍有一定比例的复发率。

大多数外科医生更倾向于另一种方式，即个体化手术方案，遵循Nyhus和Wantz所倡导的因人而异原则。

腹壁缺损的类型及范围、腹沟区的解剖特点和病人的局部、全身状况均应考虑在内。

必须强调的是：没有包治百病的万能良药，也不存在适于所有类型疝修补的黄金术式。

1.2腹股沟疝的经典术式如前所述，我国的疝外科状况有许多不平衡之处。

我国经济欠发达及落后地区，仍应用经典的疝修补手术治疗腹股沟疝病人，虽然没有确切的统计数字，但从已了解的情况统计，基层医院仍施行经典疝修补手术（占30%~80%，甚至100%）。

因此,我国目前施行经典疝修补手术比例仍不低于无张力疝修补手术。

所以，结合我国目前的状况，要大力提倡和普及无张力疝修补手术，但同时也必须重视经典的疝修补手术，如Bassini、Shouldice等手术，尤其要重视这些经典手术的基本原则。

一些外科前辈曾对经典手术的治疗效果作过很严谨的总结，其治疗效果非常显著，5年复发率仅3%。

加拿大Shuoldice医院在统一规范下施行经典手术，其复发率仅1%。

可见，在提倡无张力疝修补手术的同时否定经典的疝修补手术是错误的。

经典疝修补手术目前在我国仍占有重要地位。

1.3无张力腹股沟疝修补手术无张力疝修补手术的术式很多，各种手术均具特点，学习曲线也不同，例如李金斯坦（Lichtenstien）手术简单、更大的平片、更少的缝合，是目前全世界应用最多的手术方式。

欧洲疝指南中也将其列为首选的手术方式［4］。

网塞平片（Plug&Mesh）手术是推动我国疝外科快速发展的一种术式，操作简单、缝合少。

腹膜前以及双层修补方式遵循了法国医生Fruchaud的耻骨肌孔原理，更符合人体腹股沟区的解剖结构。

因此，每一位外科医生都应该去踏踏实实地深入了解和掌握1~2种手
术方法，要去追求一个精湛的境界。

无张力疝修补概念的创始人美国的Lichtenstien和Amid医生就是我们的榜样，他们将局麻下开放式平片修补技术演绎的出神入化，以至于现在的大部分无张力疝修补手术的术式里都融入了Li-chtenstien技术。

结合我国的具体情况，Lichtenstien手术的方法较为简单，容易接受并学会。

另外，该术式所应用的补片价格较为便宜。

因此，在我国一些技术水平较高的医院和经济条件较好的地区，建议百花齐放，外科医生在充分理解了手术精华后，可尝试各种术式，例如Millikan手术、Gilbert手术、Kugel和改良Kugel手术、Traubucco手术，甚至是技术和价格要求较高的腹腔镜修补手术。

但是，需要强调的是对于经济欠发达地区和开展无张力修补手术刚起步的医院，应踏踏实实地先做好Lichtenstein手术。

所以我们建议：要充分理解原创手术，熟练掌握一种手术方法，实事求是地认真做好随访，做好总结工作，使更多的病人得到规范治疗。

1.4腹腔镜腹股沟疝修补手术腹腔镜疝修补手术属于无张力疝修补的范畴，与开放式疝修补手术相比其手术入路不同，手术工具、与病人身体的接触方式、潜在的危险性，甚至手术理念均不同。

它与开放式疝修补手术相比学习曲线更长，技术更难掌握。

目前，关于腹腔镜手术在腹股沟疝修补领域的应用国内外均有很大争议。

认为只能算作是一种手术方法，而非微创手术。

而且，我们确实不能单纯将一个切口的大小作为衡量是否微创的标准。

相反，腹腔镜疝修补手术需要全身麻醉、更多的分离、更长的手术时间。

其疗效至少也要随访5年的时间。

因此，还需要一段时间才能得到严格对比的研究结果，从而了解究竟哪种术式在术后舒适度、复发率以及费用等方面综合效果最佳。

在英美发达国家，开放式的无张力疝修补手术仍是主流，占80%以上。

考虑到腹腔镜手术操作上的难度、对高精技术的依赖以及操作的不确定性，目前腹腔镜疝修补术还不能替代广泛应用的开放手术。

也不适合大规模推广。

已经掌握腹腔镜疝修补术并具备相当经验的外科医生可以采用这项技术，坚决反对在没有经过严格培训的情况下就为病人施行腹腔镜疝修补手术。

不可否认疝外科是普通外科的一部分，与其他外科基本原则相同，应具有健全的规范和要求。

熟练掌握疝修补手术对年轻外科医生的成长好处良多，过多地追求专业化将会耗尽疝外科的发展空间，将其保留在普通外科会使其与其他术式相得益彰。

疝修补手术可谓是“最经典的手术，是整个外科的缩影”。

因此，外科医师应熟知腹股沟区的解剖，并接受系统的疝修补术训练。

2腹壁切口疝手术
腹壁切口疝手术治疗存在的问题及争议：（1）术后切口疝发生率高达5%～10%，甚至更高。

（2）手术切口疝的治疗
结果不能令人满意，直接修补的手术失败率高达30%～70%；应用补片修补的手术也有很大争议，且效果不十分理想。

复发率和并发症发生率较高。

（3）术后严重并发症发生率也较高，甚至发生死亡病例［8-9］。

2.1腹壁切口疝的手术修补腹壁切口疝修补的成功与否主要取决于以下因素：（1）病情（缺损的大小和部位）和其他因素（如肥胖、胶原纤维代谢、腹腔内器官的粘连情况等）。

（2）手术方法的选择。

（3）修补方法的选择。

（4）修补材料的选择、尺寸大小以及固定、缝合。

（5）外科医生的经验和技术。

修补手术成功与否选择术式是关键。

手术方式有：（1）肌鞘前的修补方法（Onlay法）。

在腹壁脂肪与肌鞘（如腹直肌鞘）之间进行修补。

该法包含了“桥接技术（bridge）和组织结构分离技术（component separation technique，CST）”。

（2）肌肉与肌肉(如中线切口裂开)之间的修补（Inlay法）。

通常是直接将修补材料与腹壁缺损的边缘进行缝合修补。

（3）肌后（Sublay法）和腹膜前修补方法。

在腹直肌与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间对缺损进行修补，包含了腹壁加强技术（Reinforcement）。

（4）腹腔内网片植入（IPOM 法）。

完全将修补材料衬垫在腹腔内对腹壁缺损进行修补，该技术要求补片是可以放置于腹腔内的防粘连材料，使补片在术后与腹壁组织牢固融合，但不能与腹腔内脏器形成粘连。

这种方法包括开放式手术和腹腔镜修补手术。

（5）开放与腔镜联合修补的方式，称为杂交技术［9］。

2.1.1修补范围和补片尺寸选择（1）缺损区域和补片放置区域的分离，即补片放置区域的分离一定要足够大，超过缺损边缘3～8cm，达到能足够支持补片的坚强组织范围。

（2）精确测量缺损的大小，即测量“真疝环”的尺寸，这对选择补片放置于腹壁的哪一个层次至关重要。

如直径＞5cm的缺损和耻骨上切口疝应采用腹膜前或全腹腔内修补。

（3）正确放置补片，要求将补片充分展开，不能卷曲，要紧贴腹壁。

2.1.2正确缝合固定如补片周边和疝环的两圈缝合，全腹腔内修补时，补片边缘的缝合原则是：使补片的边缘贴紧腹壁，不能留有让肠管进入补片与腹壁之间的空隙，缝合或钉合的间距一般在1.5cm为妥。

关于治疗腹壁切口疝，大力推荐腹腔镜手术的原因就是因为在切口疝修补手术中真正显示出腹腔镜技术的优势：（1）手术切口小。

（2）更为清晰的手术视野。

（3）操作比开放式手术更加方便。

（4）补片放置和固定更为方便。

但必须严格掌握手术指征：（1）缺损不宜>10cm。

（2）腹腔内没有广泛粘连。

（3）应用腹腔镜技术的外科医生一定要经过充分学习和严格训练［10］。

2.2目前存在的问题
2.2.1复发问题主要原因：（1）修补材料尺寸过小，许多病例仍采用单纯桥接方法（inlay bridging），即补片直接与缺损边缘缝合。

已经证明该手术方法复发率最高。

因此，原则上仅用于缺损＜3cm的切口疝，国际上已基本摒弃了这
种方法。

（2）未按照修补原则缝合固定，应采用单股不可吸收缝线或慢吸收缝线（如PDS-II）对补片的边缘和缺损边缘做双圈的固定。

（3）补片放置间隙、分离面积过小，补片面积过大，造成补片放置不平整，与组织的整合过程中形成卷曲。

（4）没按区域修补法选择手术，腹壁切口疝在腹壁的不同区域其修补方法也有不同，如剑突下区（M1区）和耻骨上区（M5区）通常建议应用腹壁加强技术或IPOM技术。

（5）手术者的经验不足。

2.2.2术后慢性疼痛过多的腹壁全层悬吊缝合以及过多的钉合可能是手术后慢性疼痛的主要原因。

2.2.3感染随着病例数的增加，感染的病例也随之增多。

尤其是切口疝一旦发生感染，不但意味着需要手术再处理，也表明第一次手术的失败。

更棘手的问题是如何再修补，因为在感染和严重污染情况下不适合应用聚丙烯和聚四氟乙烯材料，而应采用非常昂贵的生物材料（biologi-cal mesh）［11］。

2.2.4其他严重并发症肠漏是最常见的严重并发症，引起肠漏的原因有术中肠道损伤，开放手术和腹腔镜手术都有此类情况发生，腹腔镜手术的肠漏发生率高于开放手术。

如果术中及时发现肠道损伤，及时处理，可以避免后期肠漏的发生。

可怕的是术中未能发现肠道损伤，如过度分离粘连，应用超声刀等造成术后严重肠漏［10］。

另外补片放置不当，尤其是应用聚丙烯和聚四氟乙烯复合补片时，补片的边缘卷曲，甚至补片翻转，造成肠管与聚丙烯面粘连，进而引发肠漏。

3医师的正规化培训
腹壁疝是外科的一个常见病种，发病率很高，而外科手术是治疗该病最有效的方法。

该病在各级医院都能见到，可能是各级医生都认为可以完成的手术。

因此，严格的正规化培训非常必要，而且有望今后做到法规化。

（1）做好疝和腹壁外科高端的临床和学术研究工作：主要依托中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组。

了解国际该领域最新的动态，做好学术推广和临床研究工作，这是我国疝和腹壁外科的发展方向。

（2）技术推广工作：鉴于疝是一个外科常见疾病，病例数多，手术量大。

因此，除了疝学组通过学术交流，各类国际、国内学术会议外，更重要的是要依靠各地医学会和当地开展较好的医院，将腹壁疝修补技术向各级医院推广。

（3）医生的再教育：回顾我国15年疝外科的发展历史，成绩是肯定的，但问题也不断出现，而且许多问题来自于医生。

如严重感染和肠漏等，随着手术量的增加，可能会发生更多严重并发症。

所以医生的培训和再教育非常重要。

部分外科医生认为疝修补是一个简单、容易的手术，是3年住院医生就可以完成的手术，无需经过有经验医生的
培训和指导，以上观点是造成并发症发生率和复发率高的重要原因。

在美国和欧洲，外科医生要经过严格的培训，获得合格证书后才能进行疝修补手术的操作，而且欧美国家都设有专门的培训中心，培训师都是有几千例手术操作经验的外科医生［12］。

我国的许多外科医生也曾经在这些培训中心接受过良好的培训，受益匪浅。

在中华医学会的大力支持下，疝和腹壁外科学组在全国建立了数所培训中心，使得更多的外科医生得到良好的培训。

但目前对培训的重视程度和力度还有欠缺。

要想优化疝修补术的临床结局，就必须重视外科医生所接受的培训。

例如外科医师经过经验丰富的导师指点，以及每年进行大量疝修补术操作，这样医生对解剖知识的理解会更全面，也能学到正确的手术技术。

因此，建立专业的科室和创办培训中心很有必要。

在此基础上能够使该项手术技术更趋标准化，治疗效果也将会不断提升，加拿大的Shouldice医院就是最好的典范。

参考文献
［1］Read RC.Herniology:Past,present,and future［J］.Hernia，2009, 13(6):577-580.
［2］唐健雄,华蕾,张逖.上海成人腹股沟疝患病情况的多中心研究［J］.外科理论与实践，2002,6（7）:421-423.
［3］王荫龙,姚伯元,田正刚,等.天津市成人腹股沟疝流行病学调查［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2007,1（1）：13-14.［4］Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al.European Hernia Society guidelines on the treatment on inguinal hernia in
adult patient［J］.Hernia,2009,13(4):343-403.
［5］Muysoms FE,Miserez M,Berrevoet F,et al.Classfication of pri-mary and incisional abdominal wall hernia［J］.Hemia,2009,13
(4):407-414.
［6］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案（2003修订稿）［J］.中华外
科杂志，2004，42(5):834-835.
［7］马颂章译.疝外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社,2003: 16-26.
［8］马颂章.腹壁疝处理中的一些提示［J］.中国实用外科杂志，2008,28(12):1009-1011.
［9］唐健雄.腹壁切口疝诊断和治疗中值得注意的几个问题［J］.
中国实用外科杂志，2008，28(12):1012-1014.
［10］李基业.杂交技术在切口疝修补术中的应用［J］.临床外科杂志,2011,19(6):365-367.
［11］李基业.应用生物材料补片修补腹壁切口疝应注意的一些问题［J］.中华外科杂志，2007,45(21):1446-1448.
［12］Sanders DL，Kingsnorth AN.From ancient to contemporary times:a concise history of incisional hernia repair［J］.Hernia,
2012,16(1):1-7.
（2012-03-12收稿）。