病理消化系统病例讨论说课材料

坏死后性肝硬化的发生发展
肝硬化的病理变化： 肉眼：
体积缩小，重量减轻，质地变硬。 肝表面、切面弥漫分布大小悬 殊的结节，结节直径多为1-3cm， 可大至6cm。结节间纤维间隔较 宽，且厚薄不均匀 镜下：
假小叶形成，假小叶内肝细胞 表现不同程度的变性坏死 。纤 维间隔较宽，宽窄不一 。炎细 胞浸润、小胆管增生比门脉性 明显。
• 扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰, 肘关节固定 手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚 至肘与肩关节的急促而 不规则的扑翼样抖动，嘱患者手 紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动
• 踝阵挛是腱反射高度增强的指征，它们可发生在任何有腱 反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神 经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵 挛不同，前者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴 有器质性症状。两则反射不对称，则表示有器质性疾病。 在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强， 说明锥体束损害。
• 从肝细胞逸出的病毒进入血循环后可刺激免疫系统产生致 敏淋巴细胞和特异性抗体。
• 进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别 后 者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒 抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子 如淋 巴毒素、细胞毒因子、趋化因子 移动抑制因子、转移因 子等，结果将病毒杀灭的同时肝细胞亦遭受损害，引起坏 死和炎症反应。
病理消化系统病例讨论
Case 1
• 【病理解剖主要发现】 • 一般检查：尸体全身皮肤微黄，巩膜黄染，腹腔积液4.000毫升，两
侧胸腔也有少量积液。横隔静脉曲张。 • 肝脏：重950克，色灰黄，质硬，边缘锐利，表面结节状，大小不一
致，大者直径超过1厘米，小的约2毫米直径。切面黄褐色，见结节大 小不匀。周围纤维膜包襄。镜下见肝小叶结构消失，代之以大小不一 的假小叶，其中有一个或几个中央静脉。假小叶中肝细胞排列紊乱， 部分细胞呈变性、坏死及再生，假不占周围有较宽的纤维间隔，纤维 组织疏松，有较多的慢性炎细胞浸润。 • 脾脏：重500克（正常150~200克），质软，包膜轻度增厚，切面呈 暗红色。脾小休不明显。镜下脾包膜增厚，脾窦扩张淤血，脾小体萎 缩。 • 消化道：食道粘膜水肿，食道静脉明显扩张，尤以下1/3更为明显， 一处有明显溃破。 • 胃腔扩大：腔内充满果酱样物质，粘膜明显水肿，胃底部粘膜出血。 • 肠段大部分暗红色，肠腔内充满果酱样物质，粘膜表面见点状出血。 • 肺脏：两肺表面光滑，切面呈暗红色，有粉红色泡沫状液体流出，镜 下见部分肺泡腔中有水肿液，部分区域有中性粒细胞浸润。 • 心脏：重235克，未见明显异常，镜下见心肌间质水肿，心外膜有点 状出血。
肝纤维化
假小叶形成
坏死后性肝硬化
病毒性肝炎的影响
• 病毒性肝炎的基本病理变化：以肝细胞变性坏死 为主的变质性炎，伴有不同程度的炎性细胞浸润、 肝细胞再生和纤维组织增生，有时有明显桥接性 坏死，乙肝病毒感染时可见毛玻璃样肝细胞和砂 状核。
• 病毒性肝炎的主要症状为乏力、食欲不振、肝功 能异常部分病人可有发热及黄疽等，有的病程迁 延或反复发作成为慢性;少数人发展成为重症肝炎。 重症肝炎病情凶险死亡率高。死亡原因主要为肝 昏迷、肝功能衰竭电解质紊乱及继发性感染。
• 上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、 心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血 液灌注不足而呈灰白、湿冷。大量出血后，多数病人在24 小时内常出现低热。发病的原因可能由于血容量减少、贫 血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调 节中枢的功能障碍。此外上消化出血患者可出现不同程度 的氮质血症．一般在出血的情况下，氮质血症可持续3～4 天以上。
Case 1
• 【讨论题】 • 1．本例的病理诊断是什么？ • 2．讨论本病例各病理变化间的相互关系。 • 3．本例病变的发生发展过程及其对机体的
影响。
• 4 .本病例有哪些临床症状可用已发现的病 理变化来解释？如何进一步体会疾病的形 态改变与功能变化之间的关系？
• 5．本例的主要死亡原因是什么？
• 1．本例的病理诊断是什么？ 根据病人的病史以及尸检可以怀疑为：
慢性肝炎引起的坏死后性肝硬化并发肝性 脑病。
• 3．本例病变的发生发展过程及其对机体的 影响。
发展过程：
病毒性肝炎
慢性肝炎
坏死后性肝硬化
肝昏迷
病毒性肝炎的发生
• 肝炎病毒进入人体后 侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然 后从肝细胞中逸出，此过程并不引起肝细胞的损害，而是 在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。
wk.baidu.com 肝硬化的其他并发症状
• 上消化道大出血是最常见的并发症，特别是食管静脉曲张 破裂出血，常常是抢救不及，有些肝硬化患者呕血，黑便 （柏油便），是由于胃粘膜糜烂或溃疡所致。
• 大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以大便潜血阳 性表现，出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色， 如出血后血液在胃内储留时间较久，因经胃酸作用变成酸 性血红蛋白而呈咖啡色，即黑便。
• 免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎） 细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携 带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床 表现多为一般的急性黄疸型肝炎
病毒性肝炎的发展
肝细胞反复变性坏死
坏死区胶原纤维增生 网状支架塌陷
形成纤维间隔 包绕肝小叶
肝细胞结节状再生 血液循环途径改建
肝硬化对机体的影响
• 肝硬化的临床表现分为肝功能代偿期和肝功能失 代偿期。
• 肝功能代偿期以乏力、消化不良为主症，表现为 食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、右上腹隐痛、体 重减轻等症状。
• 肝功能失代偿期食欲减退为最常见的症状，有时 伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等消化系统 症状。后期因门脉高压可引起胃底及食道等静脉 曲张破裂而发生消化道出血（呕血或黑便）。并 可出现发热、黄疸、腹水、肝昏迷等肝功能衰竭 的表现。
肝硬化的其他并发症状
• 伴发感染：并发感染患者抵抗力低，肠道淤血， 细菌容易进入门静脉，因此易发生气管炎、肺炎、 肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血 症等，若并发腹膜炎，患者有腹痛腹胀，发热， 恶心呕吐，腹水增多，腹水中血细胞和白细胞均 增多。