民航安全管理体系(SMS)PPT课件

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事故起因的概念——Reason模型
组织
工作场所
人
防护机制
事故
潜在条件轨迹
Source: James Reason
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢ 决策 ➢ 策划 ➢ 沟通 ➢ 资源配置 ➢ 监督
➢…
潜在条件 防护机制
任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动
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组织事故的概念
传统——基于规章 ➢ 航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作 ➢ 遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章） ➢ 注重结果（轻视日常运作中的偏差）
✓ 管理模式——事故调查
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第一个超安全的行业系统
10-3 10-5 10-7
脆弱系统 (1920’s -1970’s) ➢个人风险管理和强化培训 ➢事故调查
安全系统 (1970’s – mid 1990’s) ➢技术和规章 ➢事故征候调查
每百万次运行 灾难性故障少于1次
超安全系统 (90年代中期至今) ➢SMS ➢运行数据的日常收集与分析
组织过程
监视
识别
潜在条件
工作失误
防护机制
制控
加强
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系统/体系的概念
相互关联和相互作用的一组要素。 （ISO9000-3.2.2）
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系统描述——服务提供环境描述
服务：将包裹送至 山的另侧
运行环境：人+工 具和方法+环境
系统：递送包裹的 社会技术系统（人 +技术）
危险源：人与运行 系统间的不吻合
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Source: Dedale 25
SHEL(L) 模型
S HL L
E
❖ S：软件 ❖ H：硬件 ❖ E：环境 ❖ L：工作场所中的
人
❖ L：其他人员
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系统性能的概念
系统 设计
运行 展开
基准性能
实际偏差
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第二部分 基本概念与原理
策略 方法 构件 特征
二、安全管理
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管理安全——操控偏差
组织过程
➢ 不充分的危险识别和 工作场所条件 安全风险管理
➢ 不正常的常态化
潜在条件
工作失误
防护机制
系统中存在的各种缺陷/条件
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢技术 ➢培训 ➢规章
潜在条件 防护机制
航空组织在生产活动中 抵御风险的屏障
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢ 人员的稳定性 ➢ 资质和经验 ➢ 精神面貌 ➢ 管理可信度 ➢ 照明 ➢ 供暖 ➢ 制冷 ➢ 。。。
潜在条件 防护机制
直接影响工作人员效率的各种因素
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件
潜在条件
工作失误
➢ 差错 ➢ 违规
防护机制
工作失误：差错和违规——不同
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组织事故的概念
改进
工作场所条件
基准性能
组织
实际偏离
操控手段
被动型 主动型 预测型
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管理安全——操控偏差
被动型方法
对已经发生的事故 和事件做出反应
主动型方法
通过分析组织的 各个活动主动地
识别安全风险
预防型方法
在系统正常实时 运行时获取系统 性能以识别潜在 的、未来可能发
生的问题
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管理安全——减少偏差
系系统统 设设计计
基准性能 基准性能
具有同等重要性 ——资源配置的均衡性
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7
组织的决策管理
管理平衡
Protection
Production
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8
决策管理——系统产出与安全风险
高
事故
事故征候
系统的生产目标
违规区域 异常违规区域
风险
低
最大
安全 区域
系统产出
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最小
9
国际民航组织关于SMS的要求
附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和 14 要求：
各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运营达 到可接受的安全水平（ALoS）。
作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空经营 者、维修组织、航空器设计/制造者、空中交通服务 提供者和验证合格的机场经营者实施国家认可的安
全管理体系（SMS），以实现和不断提高安全绩效。
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SSP 和 SMS
（——ICAO DOC 9859 Second Edition-2009）
安全是个相对的概念 安全和风险相关 系统中的内在风险是可以接受的
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危险和风险的概念
危险—— 可能引起人员伤害、设备或建筑损 坏、财产损失或履行规定职责的能力降低的 条件或物体
后果 —— 危险源的潜在结果
风险 —— 对危险源在最坏状况下的后果可能 发生的几率和严重性的评价
系系统统展展开开
运行偏差 运行偏差
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管理策略——干预层级及工具
安全管理层级
基准性能
危险
预测
主动
被动
被动
FDA 直接观察系统
ASR 调查 审核
百度文库高效
非常有效
理想的管理层级
ASR
事故和事
MOR
orga件n报iz告ation
有效
无效
“Practical
drift”
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管理安全 —— 思路与模式的变化
相关SMS建设的规章和AC或实施指南
行业SMS审核管理
……
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第二部分 基本概念与原理
基本概念 安全管理 管理体系及其运行机理
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第二部分 基本概念与原理
一、基本概念
安全 危险与风险 事故起因 组织事故 系统/体系
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安全的概念
一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理 过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可 接受的水平或其以下。
民航安全管理体系（SMS）
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课程介绍
课程内容： 第一部分 背景
第二部分 基本概念与原理 第三部分 民航安全管理体系（SMS）
参考材料： ICAO Doc 9859 安全管理手册 2009年——第二版
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第一部分 背景
安全管理思维的演变 航空组织持续发展的管理需要 ICAO的要求 CAAC的行动
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4
安全思维的演变
HUMAN FACTORS
TODAY
1950s
1970s
1990s
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2000s
5
航空运行系统
系统 设计
运行 展开
基准性能
• 运行性能与偏差
• 风险伴随运行
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▲
实际偏差
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安全管理的定位
安全管理是航空组织通过提供服务完成其商 业目标的众多组织过程中的一个过程
安全管理是组织的核心业务过程 安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，
安全
生产
目的： 安全 风险 管理
国家航空 安全纲要
(SSP)
▪认可 ▪符合性监督
▪基于绩效的监督
目的： 安全 风险 管理
航空组织的安 全管理体系
(SMS)
提供服务
目的： 实现生 产目标 和顾客 满意
▪安全保证
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CAAC关于SMS的要求
《国家航空安全纲要(SSP)》
《中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体 实施方案》