农村孕产妇住院分娩补助流程示意图供参考
附件1农村孕产妇住院分娩补助流程示意图（供参考）
持卡住院发放申请
住院分娩卡
发放住院卡信息审核
机构报账
核发住院分娩卡审核及备案
统一编号盖章
上报资料
上报资料
下拨资金
附件2
农村孕产妇住院分娩补助经费四联单（供参考）
医疗卫生机构名称：编号：年月日
孕产妇姓名/户主
名分娩时
间
年月
日
住院分娩补助卡
编号
家庭住址
乡村
组
分娩限价
分娩方式阴道产○剖宫
产○
产科并发症
住院总费用农村孕产妇
住院分娩补
助金额
新农合报销金
额
县项目办盖章
年月日医疗卫生机构盖
章
年月
日
补助人或家属
签名
年月
日
补助及报销总
额
自费项目金额
医疗机构费用
差额
乡镇、县级医疗卫生机构接受孕产妇住院分娩。规范执行基本服务项目要求。实行持卡住院分娩费用先垫后报。
孕妇家庭
村保健员或妇女
干部协助
乡、镇卫生院负责，
由基层保健的妇幼专
干承担。
通过妇幼保健工作网络管
理孕产妇，实施持卡产前
检查，管理孕产妇。定期
核实上报住院孕产妇申领
卡表册至县。项目追踪问
掌握孕情，宣传告知、
动员住院，初筛高危孕
产妇，公示受益名单。
核对分娩卡备案编号资
料，审核产科免费服务质
量，复核项目执行单位上
报资料与高危孕产妇管理
工作结合进行项目追踪问
效、审核、监督。向县财
政部门定期汇总报送审核
定点医疗机构定
期按要求向县项目办
报账，做到申拨资金
和实际兑现补助资金
相一致。经办人、稽
核人、负责人有效签
名，并附产妇的出院
结算资料，单位盖章。财政部门
卫生部门
财政部门稽查、审核、
监督、核拨项目资金。
个人付费合计
注：此联由县项目办保存（第四联）
医疗卫生机构名称：编号：年月日
孕产妇姓名/户主
名分娩时
间
年月
日
住院分娩补助卡
编号
家庭住址
乡村
组
分娩限价
分娩方式阴道产○剖宫
产○
产科并发症
住院总费用农村孕产妇
住院分娩补
助金额
新农合报销金
额
县项目办盖章
年月日医疗卫生机构盖
章
年月
日
补助人或家属
签名
年月
日
补助及报销总
额
自费项目金额
医疗机构费用
差额
个人付费合计注：此联由医疗机构保存（第三联）
医疗卫生机构名称：编号：年月日
孕产妇姓名/户主
名分娩时
间
年月
日
住院分娩补助卡
编号
家庭住址
乡村
组
分娩限价
分娩方式阴道产○剖宫
产○
产科并发症
住院总费用农村孕产妇
住院分娩补
助金额
新农合报销金
额
县项目办盖章
年月日医疗卫生机构盖
章
年月
日
补助人或家属
签名
年月
日
补助及报销总
额
自费项目金额
医疗机构费用
差额
个人付费合计
注：此联由新农合经办机构保存（第二联）
医疗卫生机构名称：编号：年月日
孕产妇姓名/户主
名分娩时
间
年月
日
住院分娩补助卡
编号
家庭住址
乡村
组
分娩限价
分娩方式阴道产○剖宫
产○
产科并发症
住院总费用农村孕产妇
住院分娩补
助金额
新农合报销金
额
县项目办盖章
年月日医疗卫生机构盖
章
年月
日
补助人或家属
签名
年月
日
补助及报销总
额
自费项目金额
医疗机构费用
差额
个人付费合计注：此联由补助对象保存（第一联）
说明
2．农村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。
3．新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用。
4．补助及报销总额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。
5．自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外的费用。
6．医疗机构费用差额：在农村孕产妇住院分娩基本服务项目范围之外，新型农村合作医疗制度报销范围之内的费用。
7．个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。
8．表中逻辑关系：
（1）住院总费用=农村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额+个人付费合计；
（2）补助及报销总额=农村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额；
（3）个人付费合计=住院总费用-补助及报销总额。
附件3
农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表（省级）
（年季度）
省（区、市）（盖章）
县（市、区）产妇数
（人）
本县户
籍活产
数（人）
本县农业
户籍活产
数（人）
孕产妇
死亡数
（人）
农村孕产妇住院分娩补助情况
合计乡级卫生院县级医疗机构县域外医疗机构
人数
(人)
经费
(万元)
经费
(万元)
人数
（人）
经费
(万元)
人数
（人）
经费
(万元)
人数（人）
小计省内省外
合计
填表人：填表机构：填表日期：年月日
1．注：上报时间2．指标说明：
（1）每年3月10日前上报上一年度第四季度报表；（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；
（2）每年6月10日前上报本年度第一季度报表；（2）县域外住院分娩补助:户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；
（3）每年9月10日前上报本年度第二季度报表；（3）农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为农业家庭户的人员；（4）每年12月25日前上报本年度第三季度报表。（4）非农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为非农业家庭户的人员。