控烟检查表
控烟巡查及考评奖惩记录表
控烟巡查记录表
（巡视记录、监督记录、控烟考评奖惩记录）
巡查时间：
项
目
内
容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1
辖区内职工、患者及家属是否在医院室内公共场所吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟情况
是
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要在医院技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6
各科室辖区内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
签署
巡查人：
处理情况和时间：
说明：没有发现问题的在巡查情况栏中打“√”，有问题的要准确、详细记载并及时
反馈给控烟办公室。
控烟工作检查记录表
控烟工作检查记录表
科室年月
项目内容巡查内容
巡查
情况
存在问题
1 是否看到该科室职工在诊疗区域吸烟是□否□
2 该科室是否实现了无摆放烟具是□否□
3 该科室所辖范围是否看到烟头是□否□
4 是否看到该科室成员中有人敬烟是□否□
5 是否看到该科室成员中有人接受病人或
来访者的敬烟
是□
否□
6 是否看到该科室成员中有人在科室办公
区域以外的其他公共场所敬、吸烟
是□
否□
7 科室人员是否告知就诊者及家属不要在
医院内吸烟
是□
否□
8 科室人员是否掌握控烟方法和劝阻吸烟
的技巧
是□
否□
9 科室人员是否参加学习控烟知识是□否□
10 其它情况记录是□否□
巡查人：处理意见：
签署
说明：没有问题的在巡查情况相应栏目内打“√”，有问题的在存在问题栏目中准确记录，巡查结果及时反馈相关负责人或领导小组。
公共场所控制吸烟专项检查表
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
13.机构范围内是否销售烟草制品（小卖部、商店或自 是□ 否□ 动售烟机等） 1.学校、妇幼保健院/儿童医院室内外区域全面禁烟（不得设置吸烟区）；医疗卫 生机构、机关及事业单位需规范设置室外吸烟区；网吧、客运站等候室及娱乐场 所需按规范设置室外吸烟区/室内吸烟室；其他机构对吸烟区不做要求。2.学校、 医疗机构及机关及事业单位内禁止销售烟草制品，其他机构对烟草售卖不作要求。 被检查单位陪同人员签字：
单位名称： 负责人：
公共场所控制吸烟专项检查表
地址：
联系电话：
பைடு நூலகம்
检查内容
结果判定
备注
1.是否建立控烟管理制度 2.是否在公共场所醒目位置设置禁止吸烟的标志或警 语 3.是否对场所内从业人员进行控烟知识的培训（培训 记录、课件或试卷等） 4.是否在禁止吸烟的室内场所设置烟具 5.是否规范设置室外吸烟区/室内吸烟室 6.室外吸烟区是否设置有明显标识 7.室外吸烟区是否位于行人必经通道上 8.是否设置烟草广告 9.场所内是否开展各种形式吸烟危害健康的宣传 10.是否配备控烟劝阻员 11.检查过程中是否发现禁烟区域内有人吸烟 12.在禁止吸烟区域内发现烟蒂
检查人员签字：
年月日
控烟检查表
检查时间： 部门及重点部位 检查内容 检查人员： 检查情况 好 办公室 财务科 人劳科 专卖科 法制科 网建科 配送科 内管派驻办 食 库 院 门 宿 堂 区 内 岗 舍
烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况 烟具、烟头；烟草广告的各类物品及陈设；禁吸区吸烟情况
备注
差
Hale Waihona Puke 卫生间
医院控烟监督巡查记录表
医务人员是否能指导患者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9
科室区域嫩是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10
其他情况记录：
是
否
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
医院控烟监督巡查记录表
XXXX人民医院
控烟监督巡查记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要在医院内吸烟
是
否
5
医务人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
控烟巡查员检查记录表
控烟巡查员检查记录表日期日期：___________ 时间：___________现场信息- 检查地点：___________- 检查对象：___________- 巡查员姓名：___________- 巡查员编号：___________检查内容1. 室内检查- 检查房间内是否有人正在吸烟。
- 检查该房间是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查该房间是否有烟灰缸和烟蒂。
2. 室外检查- 检查室外区域是否有人正在吸烟。
- 检查室外区域是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查室外区域是否有烟蒂和烟灰缸。
3. 餐饮场所检查- 检查餐馆、咖啡厅等餐饮场所内是否有人正在吸烟。
- 检查餐饮场所内是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查餐饮场所内是否有烟灰缸和烟蒂。
4. 宣传材料检查- 检查是否有相关控烟宣传材料。
- 检查宣传材料内容是否完整可读。
检查结果室内检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否室外检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否餐饮场所检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否宣传材料检查- 是否有相关控烟宣传材料：是/否- 宣传材料内容是否完整可读：是/否备注备注：___________ (如有需要，请在此处记录其他发现或细节) 以上记录由巡查员在现场根据实际情况填写，并保存备查。
医院控烟监督巡查记录表
否
6
医务人员是否能指导患者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9
科室区域嫩是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10
其他情况记录：
是
否பைடு நூலகம்
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
XXXX人民医院
控烟监督巡查记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要在医院内吸烟
是
否
5
医务人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
县医院每周控烟检查表
1.是2.否
四、科室禁烟控烟日常检查记录情况
记录是否及时、完整
1.是2.否
五、禁烟标识
位置醒目、无破损
1.是2.否
六、科室无烟头、烟具等
科室所有房间、走廊、楼道等
1.有2.无
七、禁烟宣教
科室是否对职工和病人进行禁烟宣教
1.是2.否
八、禁烟管Байду номын сангаас情况
对职工和病人禁烟工作是否到位
1.到位
2.不到位
备注：1.为更好地开展禁烟控烟工作，推进无烟医院建设，结合我院工作实际制订本检查表
县医院每周控烟检查表
被检查科室：检查组成员签名：检查日期：
检查项目
检查内容
检查结果，在
对应项打“√”
如发现存在问题和不足，请写出具体事项
处理措施
一、科室控烟负责人
科主任是控烟负责人
1.是2.否
二、科室负责人是否了解职工吸烟情况
科室人员有吸烟的几人，有无准备戒烟的
1.是2.否
三、科室控烟监督员
科室设一名员工为控烟监督员，认真履行监督员职责
控烟工作巡查记录表
控烟工作巡查记录表
楼科2018年月保洁员：
日期
位置
是否清理或劝阻
楼梯
诊室或病房
走廊
医办室
厕所
烟蒂数
吸烟者
烟蒂数
吸烟者
烟蒂数
吸烟者
烟蒂数
吸烟者
烟蒂数
吸烟者
是
否
1
23456789
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
说明
1、巡查（保洁）员每日如实记录控烟工作情况；
2、在发现烟蒂或吸烟者的位置处打√；
3、在是否清理或劝阻项选择是或否打√。
控烟监督员督查记录表格模板
精心整理新袁庄小学控烟监督巡查记录表20---20()第周注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“此表由监督员填写，每周定期不定期督查 1次。
监督员（签字）：值班校领导：太平中心校2014年5月9日精心整理太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨祥太平中心校2014年5月15日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：刘青艳太平中心校2014年5月21日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：刘伟太平中心校2014年5月29日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：税杰太平中心校2014年6月4日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨梅太平中心校2014年6月12日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：唐佳睿太平中心校2014年6月18日精心整理太平中心学校精心整理控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：税正杰太平中心校2014年6月24日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：张正涛太平中心校2014年7月4日监督员（签字）：黄婷婷太平中心校注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次2014年7月8日精心整理太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨锦强太平中心校2014年7月12日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨涛太平中心校2014年8月27日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：咼迎春精心整理太平中心校精心整理2014年9月4日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：太平中心校2014年9月8日。
医院控烟监督巡查记录表
--
---
XXXX 人民医院控烟监督巡查记录表
日期：
项目
巡查内容
巡查
奖惩意见
内容
情况
1
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2
医务人员是否有穿工作服吸烟 （无论何 是 时何地）情况
否
3
医务人员是否接受来访者的敬烟
是 否
4
医务人员是否告知就诊者及家属不要 是 在医院内吸烟
否
5
医务人员是否掌握控烟的方法和技巧， 是 鼓励和帮助吸烟者戒烟
否
6
医务人员是否能指导患者戒烟和使用 是 戒烟药物、控烟用品
否
7
控烟不力的职工个人是否参加了各类 是 先进的评比
否
8
控烟不好的科室是否参加了先进科室 是 的评比
否
9
科室区域嫩是否实现了无摆放烟具、 无 是 吸烟者、无烟头 否
10
其他情况记录：
是 否
巡查人：
处理情况：
签
署
说明 ：没有发现问题的在检查情况栏内打“√” ，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
创卫、控烟巡查记录表
三楼
四楼
五楼
六楼
巡查人：
年
月
日
创卫控烟巡查记录表控烟巡查记录表控烟巡查员工作记录表学校控烟巡查记录表控烟考评奖惩记录表控烟检查记录表控烟奖惩记录表控烟劝阻工作记录表控烟记录表幼儿园控烟检查记录表
创卫、控烟巡查记录表
区 域 巡查内容
1、控烟劝导员、监督员是否在岗； 2、劝导员是否有效劝导； 3、地面是否有烟头； 4、是否有工作人员吸烟； 5、是否有陪人或外来人员吸烟； 6、医疗垃圾分类处置； 1、控烟劝导员、监督员是否在岗； 2、劝导员是否有效劝导； 3、地面是否有烟头； 4、是否有工作人员吸烟； 5、是否有陪人或外来人员吸烟； 6、医疗垃圾分类处置； 1、控烟劝导员、监督员是否在岗； 2、劝导员是否有效劝导； 3、地面是否有烟头； 4、是否有工作人员吸烟； 5、是否有陪人或外来人员吸烟； 6、医疗垃圾分类处置； 1、控烟劝导员、监督员是否在岗； 2、劝导员是否有效劝导； 3、地面是否有烟头； 4、是否有工作人员吸烟； 5、是否有陪人或外来人员吸烟； 6、医疗垃圾分类处置； 1、控烟劝导员、监督员是否在岗； 2、劝导员是否有效劝导； 3、地面是否有烟头； 4、是否有工作人员吸烟； 5、是否有陪人或外来人员吸烟； 6、医疗垃圾分类处置； 1、控烟劝导员、监督员是否在岗； 2、劝导员是否有效劝导； 3、地面是否有烟头； 4、是否有工作人员吸烟； 5、是否有陪人或外来人员吸烟； 6、医疗垃圾分类处置；
每日控烟巡查记录表
日期
工作人员是否在办公室内吸烟？
工作人员是否在走廊、楼道吸烟？
家属是否在病区、走廊吸烟？
是否看到来访者吸烟？
是否看到工作人员制止劝说来访者吸烟？
巡查范围是否有明显的禁烟标识？
巡查范围是否有明显的烟具？
巡查范围是否有烟头、烟蒂？
控烟巡查人员签字是否进行楼层巡查？
监督员
记录签字
18.12.01
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.24
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.25
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.26
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.27
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.28
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.02
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
是否
18.12.04
有无改
有无改
有无改
有无
有无劝阻
有无改
有无改
有无改
无烟单位创建：控烟工作监督巡查登记表
备注
科室人员对吸烟者是否 提供简短的劝导和指导 。
科室人员没有落实控烟职责，实行劝阻的， 处罚20元。
全体职工是否在控烟区 违反者若被督查或举报属实，起始额度为20
4 内吸烟，是否穿着工作 元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额
服在室外吸烟区吸烟。 度的2倍，
5
全体职工是否相互敬烟 、递烟。
被督查或举报相互敬烟、递烟，核实属实 后，处罚双方当事人每人20元。
马王镇卫生院控烟工作监督、巡查登记表
巡查日期： 年 月 日
巡查人：
序号
巡查内容
巡查标准
巡查结果
处罚措施
1
科室设有控烟负责人,是 被控烟领导小组检查或检举发现未落实监督 否落实控烟监督职责 职责，处罚20元。
2
科室内禁烟标识明显,室 禁烟标识不
3
6
全体职工是否跟就诊患 者相互敬烟、递烟。
被督查或举报跟就诊患者相互敬烟、递烟， 核实属实后，处罚当事人20元。
注：1、卫生院职工每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定的医务人员，取消当年个人以及科室评优资格； 2、处罚金额从当事人年度绩效奖金中扣除，处罚金额用于控烟工作表现突出的个人和科室； 3、巡查员每月定期巡查，年终对巡查结果进行汇总，并上报卫生院控烟工作领导小组。
学校控烟巡查记录表(1)
年月日
序号
巡查内容
是
否
备注
1
是否看到办公室人员在办公区域吸烟？
2
烟？
4
是否看到有人劝阻来访者吸烟？
5
是否看到办公室成员有人敬烟？
6
是否看到学校教职工成员有人敬烟？
7
是否看到办公室成员有人接受敬烟？
8
是否看到学校教职工成员有人接受敬烟？
9
是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟？
10
是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟？
11
巡查范围是否有明显禁烟标志？
12
巡查范围是否看到烟头？
13
巡查范围是否闻到烟味？
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日期 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 是否发现烟蒂 是否发现吸烟者 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 是否制止 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否