病案首页填写
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病案编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编 码执行；(ICD—10：指国际疾病分类第10 版。 ) 病案首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加 具体项目。 首页各项不得空
填写说明
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。 （XXXXXXXX-X）
书写主要诊断的原则
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
主要诊断的选择
外科的主要诊断一般与主要手术相对 应 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊 断。
肿瘤：
当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤 即为主要诊断。 当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包 括原发部位或继发部位），并做术后 放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊 断。
其他诊断的选择
其他诊断定义：住院时并存的（合并 症）、后来发生的（并发症）、或是 影响所接受的治疗和/或住院时间的情 况。 因“医院感染名称”已删除，所以医 院感染名称（诊断）也归入其它诊断 内
入院病情
患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否具有， 分为： 有 临床未确定； 情况不明； 无。
新生儿情况填写
新生儿出生体重指患儿出生后第一 小时内第一次称得的重量，要求精确 到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得 的重量，要求精确到10克。
身份证号：
除无身份证号或因其它特殊原因无法 采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份证号。
婚姻
指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4. 离婚；9.其它。应当根据患者婚姻状 态在“□”内填写相应阿拉伯数字
有：
对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明 确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦 诊断为乳腺癌。
临床未确定：
对应本出院诊断在入院时临床未确定， 或入院时该诊断为可疑诊断。例如： 患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治 疗，因缺少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌 或乳腺纤维瘤。
肿瘤
即使患者做了放疗或化疗，但是住院 的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程 度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发 （或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时， 即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部 位的恶性肿瘤为主要诊断。
肿瘤
当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶 性肿瘤所造成并发症的进行治疗时， 该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选。
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊 疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等 方面提供重要的数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医 疗服务情况提供说明和证明
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊 疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等 方面提供重要的数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医 疗服务情况提供说明和证明
主要变化
增加了门（急）诊诊断“疾病编码” 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”(尽量不用或少用 需要临床医师主观判断的指标项目)。
主要变化
调整“出院诊断”表格，充分利用有 限的版面，增加“其他诊断”的填写 空间；删除了表格中“出院情况”栏 目，修订为“入院病情”有关项目； “ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒“疾病编码”； 删除了“医院感染名称”。
主要变化
删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第 一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示 教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准 便于统计分析。 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
针对等级医院评审要求，我院增加项目
急诊手术：是/否 重返手术
年龄不足1周岁的
按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表 示：分数的整数部分代表实足月龄，分数 部分的分母为30，分子为不足1个月的天数， 如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月 又15天。
新生儿情况填写
从出生到28天 产科病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿 期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”师对转入的患者做出诊断时，往往遗漏 了转入科室的诊断和手术操作。例如： 个别医师为了提高临床治愈率，而故意错 误编排主要诊断，将治愈的疾病放在主要 诊断上。
总结
正确书写主要诊断，这就要求临床医 生对专业熟练，能分清主次，同事走 出把本科疾病作为主要诊断的误区。 虽然次要诊断对患者的治疗同样重要， 但是梁振不能混淆，一旦混淆，对病 案疾病分类和医疗保险的评定都会有 影响。
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间，增 加了“疾病编码”及“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项 删除“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”;
主要变化
将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。 将“血型”、“RH”项目调整至第一页， 并对填写内容进行修改
如何书写疾病诊断
疾病名称的构成： 病因+部位+病理+临床表现 例如：结核性+脑膜+炎 例如：肺+鳞状细胞癌
首页临床诊断存在的问题
忽略特异性 当主要诊断只是个笼统的术语， 而其他诊断对性质有更为具体的描述， 选择后者。 例1：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择： 风湿性二尖瓣狭窄
诊断的主次不清
职业
按照国家标准《个人基本信息分类与 代码》（GB/T2261.4）要求填写，共 13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、 17.职员、21.企业管理人员、24.工人、 27.农民、31.学生、37.现役军人、51. 自由职业者、54.个体经营者、70.物 业人员、80.退（离）休人员、90.其 它
新住院病案首页填写 说明
医务部 王海明
2013-9-5
我们为什么要填写病案首 页，并且正确率达到100%？
病案首页
病案首页是病案信息中最集中、最重 要、最核心的部分,它的信息被广泛应 用于临床研究，医院卫生统计，医疗 数据上报，医疗费用理赔等，是重要 的原始数据来源。
病案首页
病案首页填写是否规范、准时、及时， 对医院管理层和各级卫生行政管理部 门的科学决策具有直接影响，病案首 页的漏填、错填，都直接导致病案内 容失真，各项统计数据不准确，将会 给医疗质量科学化管理带来影响。
联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准填写： 1.配偶、2.子、3.女、4.孙子、孙女 或外孙子、外孙女，5.父母、6.祖父 母或外祖父母.7.兄、弟、姐、妹，8. 其它 对于非家庭关系人员，统一使用“其 它”，并可附加说明，如：同事。
入院途径
指患者收治住院的来源 本院急诊、门诊、其它医疗机构、其 它途径 门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编 码
转科科别,实际住院天数
如果超过一次以上的转科，用“→” 转接标示 入院日与出院日只计算一天，例如： 2013年6月12日住院，6月15日出院， 住院天数为3天。
出院诊断
（主要诊断（1条）+其它诊断（可填 22条） 主要诊断定义：经研究确定的导致患 者本次住院就医主要原因的疾病（或 健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要 诊断
部分项目的填写说明---基本要求
2001年版与新版内容相同且无特别说明的部 分，仍按2001年版执行； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写 适当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填 写“—”（如：联系人没有电话，在电话处填 写“-”）；
部分项目的填写说明---基本要求
病案首页质控内容
单项否决 1、空白首页 2、传染病漏报 3、血型错误 注意： 1、主要诊断选择错误 2、主任（或病房主管医师）签字 3、院内感染 4、药物过敏 5、非标准化书写
如何填写合格的病案首页
1.医疗信息填写完整、准确 2.传染病上报及时 3.血型书写准确 4.主要诊断选择、书写准确 5.各级医师签字及时
修订首页目的
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病 历管理，便于统计管理； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信 息；
卫生部2011版住院病案首页中
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项
医疗付费方式分为： 城镇职工基本医疗保险； 城镇居民基本医疗保险； 新型农村合作医疗； 贫困救助； 商业医疗保险； 全公费 全自费 其它社会保险（生育险等） 其它
健康卡号如何填写
在已统一发放“中华人民共和国健康卡”的 地区填写健康卡号码 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号 等患者识别码或暂不填写
主要变化
将“主（副主）任医师”修订为“主（副 主任）任医师”，删除了“研究生实习医 师”签名项，提出可以使用电子签名； 增加了“责任护士”项目，以适应责任制 护理服务示范工程的需要；
主要变化
对手术的项目进行了修订，并在顺序 上进行了调整，“手术、操作”均修 订为“手术及操作”；增加了“手术 级别”项目；对“切口愈合等级”进 行了调整。 增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计 划”；
我院病案首页填写情况
自修订了《病案首页》后，医务部按 照三级医院评审要求，对终末病历进 行质控，发现存在问题最多的就是病 案首页填写，基本上填写缺陷率达到 100%，换而言之，全都存在缺陷，但 是三级评审要求是：病案首页填写正 确率是100%。
存在的主要问题
病人基本信息缺陷数最多，荣登榜首。 其次，出院诊断、 损伤、中毒的外部原因，填写笼统， 例如，外伤，车祸等。 出院情况
临床医师习惯按照疾病的自然发展过程描 述 例如：高血压III级 急性左心衰竭 腔隙性脑梗塞 正确：急性左心衰竭 腔隙性脑梗塞 高血压III级
合并编码的疾病分开写
例1：链球菌感染 急性支气管炎 应写为：急性链球菌性支气管炎
例2：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜 炎
基本信息填写常见缺陷
患者的基本信息填写不完整。 住院次数：病人多次住院，例如肿瘤 术后化疗病人，填写总是第一次住院。 医疗付款方式：关系到病人用药和医 院对医保和非医保数据的统计，而部 分医生主观图方便乱填或不填。 患者姓名同音不同字现象时有发生， 造成一人多名。
基本信息填写常见缺陷
婚姻状况是“未婚”，但联系人处出现 “配偶的信息” 身份证号错填，甚至有的临床医师懒得填， 就写“未带”或“不详” 患者的出生地、住址、单位、职业填写笼 统，如出生地填“内蒙古”，住址“内蒙 古”，职业“工人、干部”等。 新版病案首页中增加了“新生儿情况、入 院 途径”，空项较严重。
主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名 称，并增加了“组织机构代码”项目； “医疗付款方式”修订为“医疗付费 方式”； 增加了“健康卡号”、“新生儿出生 体重’、”新生儿入院体重”。
.
主要变化
增加了“现住址”及“电话”、 “邮编”，方便对患者随访及统计 患者来源等信息； 增加了“入院途径”； “病室”修订为’病房”
填写说明
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。 （XXXXXXXX-X）
书写主要诊断的原则
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
主要诊断的选择
外科的主要诊断一般与主要手术相对 应 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊 断。
肿瘤：
当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤 即为主要诊断。 当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包 括原发部位或继发部位），并做术后 放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊 断。
其他诊断的选择
其他诊断定义：住院时并存的（合并 症）、后来发生的（并发症）、或是 影响所接受的治疗和/或住院时间的情 况。 因“医院感染名称”已删除，所以医 院感染名称（诊断）也归入其它诊断 内
入院病情
患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否具有， 分为： 有 临床未确定； 情况不明； 无。
新生儿情况填写
新生儿出生体重指患儿出生后第一 小时内第一次称得的重量，要求精确 到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得 的重量，要求精确到10克。
身份证号：
除无身份证号或因其它特殊原因无法 采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份证号。
婚姻
指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4. 离婚；9.其它。应当根据患者婚姻状 态在“□”内填写相应阿拉伯数字
有：
对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明 确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦 诊断为乳腺癌。
临床未确定：
对应本出院诊断在入院时临床未确定， 或入院时该诊断为可疑诊断。例如： 患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治 疗，因缺少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌 或乳腺纤维瘤。
肿瘤
即使患者做了放疗或化疗，但是住院 的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程 度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发 （或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时， 即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部 位的恶性肿瘤为主要诊断。
肿瘤
当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶 性肿瘤所造成并发症的进行治疗时， 该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选。
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊 疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等 方面提供重要的数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医 疗服务情况提供说明和证明
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊 疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等 方面提供重要的数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医 疗服务情况提供说明和证明
主要变化
增加了门（急）诊诊断“疾病编码” 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”(尽量不用或少用 需要临床医师主观判断的指标项目)。
主要变化
调整“出院诊断”表格，充分利用有 限的版面，增加“其他诊断”的填写 空间；删除了表格中“出院情况”栏 目，修订为“入院病情”有关项目； “ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒“疾病编码”； 删除了“医院感染名称”。
主要变化
删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第 一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示 教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准 便于统计分析。 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
针对等级医院评审要求，我院增加项目
急诊手术：是/否 重返手术
年龄不足1周岁的
按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表 示：分数的整数部分代表实足月龄，分数 部分的分母为30，分子为不足1个月的天数， 如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月 又15天。
新生儿情况填写
从出生到28天 产科病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿 期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”师对转入的患者做出诊断时，往往遗漏 了转入科室的诊断和手术操作。例如： 个别医师为了提高临床治愈率，而故意错 误编排主要诊断，将治愈的疾病放在主要 诊断上。
总结
正确书写主要诊断，这就要求临床医 生对专业熟练，能分清主次，同事走 出把本科疾病作为主要诊断的误区。 虽然次要诊断对患者的治疗同样重要， 但是梁振不能混淆，一旦混淆，对病 案疾病分类和医疗保险的评定都会有 影响。
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间，增 加了“疾病编码”及“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项 删除“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”;
主要变化
将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。 将“血型”、“RH”项目调整至第一页， 并对填写内容进行修改
如何书写疾病诊断
疾病名称的构成： 病因+部位+病理+临床表现 例如：结核性+脑膜+炎 例如：肺+鳞状细胞癌
首页临床诊断存在的问题
忽略特异性 当主要诊断只是个笼统的术语， 而其他诊断对性质有更为具体的描述， 选择后者。 例1：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择： 风湿性二尖瓣狭窄
诊断的主次不清
职业
按照国家标准《个人基本信息分类与 代码》（GB/T2261.4）要求填写，共 13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、 17.职员、21.企业管理人员、24.工人、 27.农民、31.学生、37.现役军人、51. 自由职业者、54.个体经营者、70.物 业人员、80.退（离）休人员、90.其 它
新住院病案首页填写 说明
医务部 王海明
2013-9-5
我们为什么要填写病案首 页，并且正确率达到100%？
病案首页
病案首页是病案信息中最集中、最重 要、最核心的部分,它的信息被广泛应 用于临床研究，医院卫生统计，医疗 数据上报，医疗费用理赔等，是重要 的原始数据来源。
病案首页
病案首页填写是否规范、准时、及时， 对医院管理层和各级卫生行政管理部 门的科学决策具有直接影响，病案首 页的漏填、错填，都直接导致病案内 容失真，各项统计数据不准确，将会 给医疗质量科学化管理带来影响。
联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准填写： 1.配偶、2.子、3.女、4.孙子、孙女 或外孙子、外孙女，5.父母、6.祖父 母或外祖父母.7.兄、弟、姐、妹，8. 其它 对于非家庭关系人员，统一使用“其 它”，并可附加说明，如：同事。
入院途径
指患者收治住院的来源 本院急诊、门诊、其它医疗机构、其 它途径 门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编 码
转科科别,实际住院天数
如果超过一次以上的转科，用“→” 转接标示 入院日与出院日只计算一天，例如： 2013年6月12日住院，6月15日出院， 住院天数为3天。
出院诊断
（主要诊断（1条）+其它诊断（可填 22条） 主要诊断定义：经研究确定的导致患 者本次住院就医主要原因的疾病（或 健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要 诊断
部分项目的填写说明---基本要求
2001年版与新版内容相同且无特别说明的部 分，仍按2001年版执行； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写 适当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填 写“—”（如：联系人没有电话，在电话处填 写“-”）；
部分项目的填写说明---基本要求
病案首页质控内容
单项否决 1、空白首页 2、传染病漏报 3、血型错误 注意： 1、主要诊断选择错误 2、主任（或病房主管医师）签字 3、院内感染 4、药物过敏 5、非标准化书写
如何填写合格的病案首页
1.医疗信息填写完整、准确 2.传染病上报及时 3.血型书写准确 4.主要诊断选择、书写准确 5.各级医师签字及时
修订首页目的
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病 历管理，便于统计管理； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信 息；
卫生部2011版住院病案首页中
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项
医疗付费方式分为： 城镇职工基本医疗保险； 城镇居民基本医疗保险； 新型农村合作医疗； 贫困救助； 商业医疗保险； 全公费 全自费 其它社会保险（生育险等） 其它
健康卡号如何填写
在已统一发放“中华人民共和国健康卡”的 地区填写健康卡号码 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号 等患者识别码或暂不填写
主要变化
将“主（副主）任医师”修订为“主（副 主任）任医师”，删除了“研究生实习医 师”签名项，提出可以使用电子签名； 增加了“责任护士”项目，以适应责任制 护理服务示范工程的需要；
主要变化
对手术的项目进行了修订，并在顺序 上进行了调整，“手术、操作”均修 订为“手术及操作”；增加了“手术 级别”项目；对“切口愈合等级”进 行了调整。 增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计 划”；
我院病案首页填写情况
自修订了《病案首页》后，医务部按 照三级医院评审要求，对终末病历进 行质控，发现存在问题最多的就是病 案首页填写，基本上填写缺陷率达到 100%，换而言之，全都存在缺陷，但 是三级评审要求是：病案首页填写正 确率是100%。
存在的主要问题
病人基本信息缺陷数最多，荣登榜首。 其次，出院诊断、 损伤、中毒的外部原因，填写笼统， 例如，外伤，车祸等。 出院情况
临床医师习惯按照疾病的自然发展过程描 述 例如：高血压III级 急性左心衰竭 腔隙性脑梗塞 正确：急性左心衰竭 腔隙性脑梗塞 高血压III级
合并编码的疾病分开写
例1：链球菌感染 急性支气管炎 应写为：急性链球菌性支气管炎
例2：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜 炎
基本信息填写常见缺陷
患者的基本信息填写不完整。 住院次数：病人多次住院，例如肿瘤 术后化疗病人，填写总是第一次住院。 医疗付款方式：关系到病人用药和医 院对医保和非医保数据的统计，而部 分医生主观图方便乱填或不填。 患者姓名同音不同字现象时有发生， 造成一人多名。
基本信息填写常见缺陷
婚姻状况是“未婚”，但联系人处出现 “配偶的信息” 身份证号错填，甚至有的临床医师懒得填， 就写“未带”或“不详” 患者的出生地、住址、单位、职业填写笼 统，如出生地填“内蒙古”，住址“内蒙 古”，职业“工人、干部”等。 新版病案首页中增加了“新生儿情况、入 院 途径”，空项较严重。
主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名 称，并增加了“组织机构代码”项目； “医疗付款方式”修订为“医疗付费 方式”； 增加了“健康卡号”、“新生儿出生 体重’、”新生儿入院体重”。
.
主要变化
增加了“现住址”及“电话”、 “邮编”，方便对患者随访及统计 患者来源等信息； 增加了“入院途径”； “病室”修订为’病房”