颈内静脉穿刺置管术 ppt课件

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3、确定穿刺点(常用中间径 路,路定位于胸锁乳突肌 胸骨头、锁骨头及锁骨 形成的三角顶点，环状 软骨水平定位，距锁骨 上3~4横指以上。) 。
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4、穿刺针进入皮肤后保 持负压，直至回抽出 静脉血。
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5、从注射器侧边导丝口 插入引导丝.
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6、导丝进入导丝口2大 格后，边进导丝边拔 出注射器。 （导丝一 般体外保留约40cm）
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穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治 疗。 • 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、 化疗药物等） • 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析 或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 • 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保 护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
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适应证
• • • • • • 各穿刺目的类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
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颈内静脉解剖
• 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈 内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走 神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成 头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉 的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成 中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.0mm和 14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距 离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点 的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对 静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。
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一、选择右颈内静脉穿刺原因
右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为 明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在 多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。 右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于 行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋 巴液漏的危险。 成功率可高达９０％～９９％。 位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静 脉压（ＣＶＰ）的监测和管理提供了方便。
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二、穿刺置管方法
前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动 脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针， 针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～ 3cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉） 中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点. 颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同 侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动 脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 后侧径路 ：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处 进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸 骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿 入气管内。）
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10、用肝素生理盐水注 射器与导管各腔末端 连接进行试抽，在抽 出回血后，向导管内 注入2~3ml肝素生理 盐水，取下注射器， 拧上肝素帽。
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11、将导管固定处与皮 肤缝合固定。
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12、连接三通，用敷料 覆盖 。
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三、深静脉置管术的并发症和预防
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7、绷紧皮肤，沿引导丝 插入扩张管，轻轻旋 转扩张管扩张皮肤。
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8、沿引导丝插入导管 （成人置管深度一般 以13~15cm为宜）。 亦可根据公式： • 身高>100cm，深度= 身高/10 -2； • 身高<100cm，深度= 身高/10 -1
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9、导管插入一定深度后 边进导管边拔出导丝。
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1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即 拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。 2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸 膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖 的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊 处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大 再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气 胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理 肺部破口。 3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局 部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。 应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合 止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都 输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。
右颈内静脉穿刺置管术的应用
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１、穿刺的目的和适应症 ２、颈内静脉的解剖及穿刺路径的选择 ３、具体穿刺方法 ４、深静脉置管术的并发症和预防 ５、注意事项 6、失误防范 7 、深静脉置管术进展
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在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临 床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静 脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看， 麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外 科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论 选何进路，安全性和成功率都是我们最为 关心的问题。
５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已 认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进 行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的 甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入 导管过程中和导管留置在体内阶段。 Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深 静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管， 结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。 其它作者的报告则达３％～４％。
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中路
前路
后路
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1. 患者去枕仰卧位，最 好头低15°~30° （Trendelenburg体 位），以保持静脉充 盈和减少空气栓塞的 危险性，头转向对侧。
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2、颈部皮肤消毒，术者 穿无菌手术衣及手 套，铺无菌单，显露 胸骨上切迹、锁骨、 胸锁乳突肌侧缘和下 颌骨下缘。检查导管 完好性和各腔通透性