改良式自体腘绳肌腱四重固定法重建前交叉韧带

改良式自体腘绳肌腱四重固定法重建前交叉韧带
目的探讨关节镜下自体腘绳肌腱四重固定法重建前交叉韧带的临床效果。

方法2008年1月~2010年12月笔者所在科室共诊治40例ACL损伤患者，取自体半腱肌与股薄肌腱，在关节镜下股骨侧采用纽扣钢板和挤压螺钉双重固定，而胫骨侧采用拉力螺钉结合挤压螺钉双重固定，重建ACL。

观察此方法固定的稳定性以及术后疗效。

随访采用Lysholm 评分标准评价手术前后关节功能。

结果本组患者40例，随访6~26 个月，平均16.5个月。

关节活动均恢复正常，Lysholm 评分较术前提高，术前(53.5±6.5)提高至术后(96.3±0.7)，差异有统计学意义(P＜0.01)。

结论关节镜下自体腘绳肌腱四重固定法重建前交叉韧带近期疗效好，操作简单，移植物固定牢靠，能早期进行膝关节功能锻炼，缩短康复时间。

标签：膝关节前交叉韧带；改良式自体腘绳肌腱四重固定法；疗效
近年来膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤逐渐增多，导致膝关节不稳，加速关节退变而导致创伤性关节炎的发生，影响日常活动和运动功能。

手术重建已经成为常规的治疗方法，采用自体四股腘绳肌腱与微型纽扣钢板（Endbutton）、挤压螺钉重建前交叉韧带虽然应用较早，但存在远期松弛率高的缺陷［1］。

2008年1月~2010年12月，笔者收治ACL损伤患者40例，采用改良式自体腘绳肌腱四重固定法重建前交叉韧带，取得较好疗效。

现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组40例患者，男25例，女15例，年龄25~46岁，平均35岁。

运动损伤12例，车祸18例，摔伤8例，重物砸伤2例。

左膝23例，右膝17例。

所有患者均有明显膝关节不稳症状，术前膝关节疼痛17例，打软腿18例。

体检：前抽屉试验阳性30例，弱阳性7例，阴性3例。

Lachman试验32例为阳性，8例阴性；轴移试验38例阳性，2例阴性。

合并后交叉韧带(posterio cruciate ligament，PCL)断裂2 例，内侧副韧带损伤4例，外侧副韧带损伤1例，内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤3例。

术前Lysholm膝关节功能评分［2］为40～68分，平均（53.5±6.5）。

术前均行MRI检查，ACL完全断裂30例，损伤10例。

1.2手术方法
1.2.1术前准备硬膜外或腰硬联合麻醉后，再次行Lachman试验轴移试验检查膝关节稳定性，若胫骨前移小于 5 mm，应先行膝关节镜检查，以明确ACL 损伤情况及有无伴随其他损伤。

1.2.2腘绳肌腱切取与制备膝关节屈曲90度位，于胫骨结节内侧2 cm纵切口，鹅足附着处分离半腱肌和股薄肌腱，以开口取腱器取腱，将肌腱拉紧，沿肌腱纵轴平行推进肌腱剥离器, 取下长度约25～30 cm 左右的肌腱。

交由助手刮除腱端的肌肉组织，两端用2 -0不可吸收线编织缝合2～3 cm。

对折两根肌腱成四股，以20 N拉力预张移植物肌腱10 min，测量四股肌腱直径，以浸有庆大霉素
盐水纱布包裹备用。

1.2.3清理残端、处理合并伤使用气囊止血带，清除关节内血肿、ACL残端。

清除残存的韧带断端，ACL胫骨和股骨髁间窝的附着点残端尽量保留，有髁间窝狭窄的一般行扩大成形，一并处理半月板与软骨损伤。

1.2.4骨隧道建立屈膝90度，从髌腱外侧入路进镜，内侧入路进ACL胫骨隧道定位器，角度选择52度。

胫骨隧道定位在外侧半月板前角后缘延长线与内侧髁间棘外侧下坡的交界处，钻入导针，关节镜下确认导针方向。

股骨隧道按时针方向定位在髁间窝10∶30(右膝)或1∶30(左膝)，经ACL股骨止点保留后壁1 mm，钻入股骨内，最后从大腿外上方穿出皮外。

先用4.5 cm Endbutton钻头沿导针方向扩穿股骨，以测深器测量股骨侧隧道长度，一般在3.5～5.0 cm，此时根据测量深度选择合适的纽扣钢板。

再依据所测移植物的直径来确定扩隧道的直径。

扩隧道的直径一般要比移植物的直径大0.5～1 mm，沿导针方向扩穿胫骨隧道至股骨止点，关节镜监视下至钻头扩入股骨隧道2～3 cm。

1.2.5移植物固定(1)股骨侧固定：纵向将微型钢板和相连的聚乙烯带及肌腱从胫骨髓道拉入股骨隧道，在微型钢板完全拉出股骨隧道外口时转为横向,再屈膝110度,牵引移植物远端，关节镜直视下从股骨隧道内口拧入挤压螺钉固定移植物，完成韧带股骨端固定。

牵引移植物远端，在膝关节屈曲范围活动5～10次,检查股骨端界面螺钉的固定强度。

胫骨侧固定：在胫骨髓道外口下方2 cm处与胫骨干成45度角度钻入导针并顺导针方向钻孔，用带垫片4.5 cm中空拉力螺钉顺导针方向旋入，在保证拉力螺钉尾端距骨面0.5 cm时将移植物胫骨侧缝线绷紧状态下捆绑在拉力螺钉钉尾打结固定，此时再将拉力螺钉向下旋入直至胫骨骨面。

然后由外向内于胫骨隧道外口插入一根螺钉导针，拉紧移植肌腱下牵引线，沿导针拧入可吸收挤压螺钉固定于胫骨隧道移植肌腱前方，完成韧带胫骨端固定。

关节镜下观察移植韧带与髁间窝处有无撞击，进行Lachman试验，检查韧带的张力。

1.2.6术后康复麻醉过后开始进行股四头肌收缩锻炼，48 h拔除引流管。

可调节支具外固定于30度位，做直腿抬高锻炼，3~5 d开始行膝关节主动屈曲锻炼。

锻炼应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，每天活动度增加10度，2周后达到膝关节屈曲90度，同时加强下肢肌肉力量练习，2周后可扶拐部分负重，4周后加强膝关节屈伸练习，角度应该达到正常，6周后完全负重，8周后去除支具。

术后3个月患者恢复日常生活，可以骑车、游泳，6个月后恢复一般工作及运动。

1.3统计学方法计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。

P＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果
本组术后未发生感染、关节内粘连及韧带断裂等并发症。

40例患者均获得完全随访，随访6~26个月，平均16.5个月。

所有病例在术后一个月膝关节活动范围恢复至正常。

除1例外术后均无膝关节疼痛，所有患者均无膝关节活动不稳
感觉，无主动伸直障碍，能进行一般活动并返回原工作岗位，症状比术前明显好转，1 例Lachman 试验Ⅰ度阳性有硬性终止点，1例轴移试验Ⅰ度阳性。

关节活动均恢复正常，Lysholm 评分较术前提高，术前(53.5±6.5)提高至术后(96.3±0.7)，差异有统计学意义（P＜0.01）。

术后1例胫骨隧道口处皮下硬物感引起疼痛不适，系拉力螺钉顶出皮肤引起，予以局麻取出后症状消失。

3讨论
随着关节镜技术的发展，通过微创手术早期重建前交叉韧带，保持膝关节稳定，恢复膝关节功能，在骨科界已形成广泛共识。

但选用何种移植物，何种固定方法，却有不同的看法。

腘绳肌腱是最常用的膝部韧带重建材料之一，具有良好的生物学性能、取腱操作简便、手术创伤小、取腱区并发症较少及临床效果可靠等优点，已广泛应用于ACL 重建。

其缺点在于腱骨愈合时间较长，动物实验表明腱骨愈合需要12周以上［3］，较容易出现骨隧道扩大。

对自体腘绳肌腱来说，术后早期需要更为牢固的固定系统。

一直以来，认为采用骨-髌韧腱-骨重建前交叉韧带是该类手术的金标准，但在切取韧带时容易损伤髌骨软骨面、深层脂肪垫、滑囊，甚至造成髌骨骨折，并可导致髌韧带挛缩，另外存在膝前疼痛发生率高以及韧带固定不可靠等缺点［4］，而半腱肌、股薄肌则可以避免这些缺点，取材方便，取材后对膝关节影响较小，手术操作更简便、创伤更小。

近年来重建腘绳肌腱两端多采用可吸收螺钉或纽扣钢板固定。

若移植肌腱两端均以挤压螺钉固定，重建韧带的强度欠佳，且有切割肌腱移植物、偏心固定及腱骨接触面积减少等缺点，膝关节早期康复功能锻炼受到影响。

而移植肌腱两端均采用纽扣钢板同定，由于固定点远离解剖止点，在移植肌腱和骨隧道完全愈合之前，膝关节早期锻炼可致肌腱在隧道内发生“橡皮条伸缩效应”和“雨刷效应”［5］，将影响腱原骨愈合。

本组病例采用改良式四重固定法，股骨侧用微型内纽扣联合挤压螺钉则避免了这二种异常活动,固定点离股骨道内口近，减少了雨刷效应及拉橡皮筋效应的产生，造成骨道的扩大和肌腱损伤的概率就小的多。

腱骨之间的接触面积有着密切的关系，接触面积越大，腱骨愈合越快。

这种固定方法保证了腱与骨全长接触固定，更加利于腱骨的愈合。

而胫骨端在肌腱绷紧状态下先用拉力螺钉将肌腱尾线向下强力再多下拉3 mm，避免了手工打结时肌腱回缩，这样固定方法最大限度减少重建肌腱的松弛，比其他方法固定胫骨侧肌腱更紧，然后再应用挤压螺钉固定，使胫骨侧骨隧道更好地封闭，减少关节液的渗入，固定更加可靠，为腱-骨愈合创造良好条件。

综上所述，关节镜下采用改良式自体腘绳肌腱四重固定法重建前交叉韧带，股骨侧及胫骨侧初始固定十分牢靠，重建后韧带无松弛，避免了重建ACL的“橡皮筋伸缩效应”和“钟摆效应”，及足够的后期生物稳定性［6］，减少肌腱松弛度及防止关节液渗入骨道，避免了传统方法的固定不确实，受力不均衡，切割韧带等弊病, 早期功能锻炼，避免肌肉萎缩，达到早期康复。

参考文献
［1］Zariczny JB.Reconstruction of the anterior cruciate ligament using free
tendon graft.Am J Sports Med,1983,11(4):164-167.
［2］Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Spo rts Med,1982,10(3): 150-154.
［3］Park MJ,Lee MC,Seong SC.A comparative study of the healing of tendon autograft and tendon bone autograft using patellar tendon in rabbits.Int Orthop,2001,25(1):35-39.
［4］Atkinson TS,Atkinson PJ,Mondenhall HV,et al.Patellar tendon and infrapatellar fat pad healing after harvest of an ACL graft.J Surg Res,1998,79(1):25-30.
［5］Fink C,Zapp M,Benedetto KP,et al.Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft. Arthroscopy,2001,17(4):138-143.
［6］王毅,杨国夫,齐月宾,等.关节镜下股骨双横拴式固定重建前交叉韧带.中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1031-1033.
（本文编辑：程旭然）。