手术讲解模板：治疗性肾动脉栓塞术

手术资料：治疗性肾动脉栓塞术
适应证：
e）：是一种快速低粘度组织粘合剂，可 经细小的导管注入肾动脉腔。由于可控制 聚合速率，既可用于高流速的动静脉瘘， 也可作为低血流的动脉栓塞，是最好的永 久性动脉栓塞剂。
（6）金属性栓塞物：国外曾用不锈 钢、铝、铜等制成各种形态的栓塞物，经 特制的注射器导管注入肾动脉内，形成永 久性
1973 年Almg rd指出
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概述：
肾癌行肾切 除术前先行肾动脉栓塞术，数日后再施行 根治性肾切除术，出血量少，手术易于施 行。所用栓塞剂种类也逐渐增多。由自体 组织如血凝块、肌肉、脂肪组织发展到多 种化学物质及重金属制成的毛细弹簧管等。 在广泛应用肾动脉栓塞术作为肾癌的术前 治疗中，Wallace等提出了肾肿瘤栓塞后， 可激
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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适应证：
，使产生肾素的近球器结构全部失活，达 到治愈肾性高血压的目的。
以下各类材料作为栓塞剂。 （1） 自体组织：它具有非抗原性，无刺激反应， 取材容易方便等优点。最初常用者有凝血 块，一般用量为10ml。但它所形成的栓塞 不够牢固、持久。也可在血内加氨 基己酸以形成较坚实
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适应证：
的。对肾实质手术后或经肾穿刺活检、经 皮肾镜后的动静脉瘘或动脉瘤，疗效更佳。
（5）肾性高血压：肾炎 晚期的高肾素性高血压，药物难以控制的 肾性恶性高血压，当异体肾移植术成功后， 由病肾所致的高血压症状仍不能缓解者， 为免除施行双侧肾切除术，可施行简易 的双肾动脉无水乙醇灌注术
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概述：
用的研究，证实犬肾动脉经无水乙醇灌 注后，立即引起内皮细胞及肾组织的凝固 性坏死，继之在血管内形成继发性血栓， 栓塞及坏死直达肾小球平面。乙醇所到之 处的肾癌组织及正常肾细胞全部失活。这 样既有利于肾切除，也有防止手术操作所 发生的癌细胞经血行扩散的可能性。根据 动物实验的动态观察结果及手
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适应证：
持久性栓塞。取自体的脂肪或肌肉组织剪 成碎屑，经注入肾动脉后使之形成血栓， 已极少应用。
（2）明胶海绵 （gelfoam）：是临床应用最早、最广泛 的栓塞剂。应用时将已灭菌的栓塞剂剪成 小块浸泡于血管造影剂中（泛影葡胺）或 自家血中，溶后一同注入肾动脉 内，便于观察栓塞剂分布情
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注意事项：
注。1次量以 1ml/5kg体重为宜，分次灌注则总量可加 大。如用气囊导管阻断肾动脉血流者则更 为安全，超选择性分支灌注，需采用适宜 的气囊导管灌注，以免破坏其他部 位的正常肾组织。乙醇注毕后即将气囊抽 瘪，肾血流开通，可将乙醇冲至血管床， 并在影屏追踪其分布。如用于肾炎晚期异 体肾移植成功
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手术步骤：
如为灌注无水乙醇或超选 择性分支栓塞，宜插入气囊导管，造影下 观察准确定位后，充气固定，阻断肾血流 后再施行灌注（图2）。
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手术步骤：
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手术步骤：
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注意事项：
成人肾血管床的容量为8~10ml，有些栓塞 剂可经肾小球有少量滤过。如行全肾栓塞， 栓塞剂的注射量为10~15ml，如肿瘤体积 大，新生病理性血管多 者，可适当加大注射量，自家血凝块可捣 碎成3~5mm大小，经生理盐水洗涤后注入， 脂肪、肌肉注入法相同。明胶海绵也可剪 成5mm大小碎片，浸泡
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术后处理：
2、密切观察患肢血运及生命体征。观察 患肢血运作好记录，加强保暖忌冷敷、热 敷，注意监测心率及心律。尤其病人出现 剧烈腹痛，不能平卧，应想到有肠系膜动 脉栓塞的可能，及时汇报医师。
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适应证：
栓塞。有报道栓塞物脱落可游走至他部， 应用者不多。
（7） 乙醇：应用无水乙醇（anhydrous alcohol）行肾动脉灌注，其优点是非粘 性液，易于注射，取材方便，注入主干后， 很快弥散至肾内小动脉的分支直达肾小球 平面，使肿瘤及肾组织可完全凝 固性坏死而失活，形成肾内永
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适应证：
等配方，用量小，效果佳。 至于栓塞剂内加入抗癌化学药物后同
时注入肾动脉内，使局部癌组织接受高浓 度的化学制癌剂，已广泛用于临床。已经 应用的有actinomycin D，mitomycin C， 5-fluorouracil等。
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手术禁忌： 下列病人一般选择腹膜透析，而不是血液 透析：
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概述：
年Kato将丝裂霉素丙（mitomycin C）制成微型乙烯纤维素囊混入栓塞剂内， 注入肾动脉后，微型乙烯纤维素囊内的丝 裂霉素丙即停留在癌区并缓慢释放至癌组 织中，达到局部高浓度的抗癌作用，而 全身的药物浓度低而不致发生毒性反应。 一般在此种抗癌剂加栓塞剂后1个月约80% 肿瘤都可缩小，
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概述：
的注入也有技术方面的困难。为解决上述 缺点，1980年 Ellman采用无水乙醇肾动脉灌注达到永久 性栓塞目的。乙醇为非粘堵剂，易于注射， 并能迅速扩散至皮髓交界部的小血管。 Klimberg，Rosenkrantz等也证实乙醇较 其他类栓塞剂为优。俞天麟等于此时期也 做了动物实验及临床应
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注意事项：
在造影剂 中注入。将新鲜制备的硅橡胶液5~10ml混 以造影剂，1次推注入肾动脉腔。异丁-2氰丙烯酸盐1ml混以适量的造影剂，用细 导管快速注入，注完后迅速 拔出导管，以免与血管壁粘着。
用95%的乙醇10~15ml以3~5ml/s的速 度注入肾动脉。如肾癌瘤体大者，可分次 灌
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手术禁忌： 5、现正出血或有严重的出血倾向者。
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术前准备： （1）根据指征，决定所选用的栓塞剂， 并做好配制、灭菌等术前准备。
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术前准备： （2）选择、准备、消毒所应用的穿刺针 及动脉导管等。
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注意事项：
后因原肾的高肾素性高血压 者，由于肾已硬化萎陷，血管床锐减，灌 注时阻力大，乙醇灌注量只需常用的一半 量即可使全肾失活。
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术后处理：
1、绝对卧位休息。上肢栓塞和腹主动脉 栓塞病人采取半卧位，下肢动脉栓塞病人 将床头抬高15°，患肢低于心脏平面约 15°。
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概述：
术标本的病理检查，尔后也曾施用于异体 肾移植成功 后由原来肾病所致的高肾素性高血压。此 类病理肾经乙醇灌注后，近球器失活，肾 素活性降低，肾性高血压获得治愈，可免 于施行双肾切除术。
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适应证：
治疗性肾动脉栓塞术的应用范围，大致有 以下3个方面：①作为一种根本性的治疗， 用于不能手术切除的肾脏恶性肿瘤、不能 用非手术制止的创伤或手术后肾脏出 血，肾内动静脉瘘等；②作为一种姑息性 治疗，用于减轻症状，如为缓解不能手术 切除肾癌的疼痛、出血、发热等症，放疗 后肾出血等并发症，某些肾病的
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适应证：
久性梗死，最适合于肾癌的治疗。用气囊 导管作超选择性肿瘤供给血管分支灌注， 则能最大限度地保留部分肾组织的功能。
（8）复方栓塞剂：将几种栓塞物质 配制成复方混合剂后注入，只是其含量与 成分有主次之分而已。如以明胶海绵为主， 混入适量的自家血凝块，在无水乙醇内混 入一定量的明胶海绵
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手术步骤：
塞术前未行 肾动脉造影者，先行选择性肾动脉造影， 以确定病变的病理性质、分期、病变的部 位及范围，明确栓塞术的目的及所选用的 栓塞剂种类。如已行过肾动脉造影者，则 只需注入少量造影剂，以证实插管无误， 并调整导管插入深度或所需抵达的分支。 如选用一般栓塞剂者，继续使用造影时所 用的导管即可。
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适应证：
作为不能手术切除癌的减瘤性姑息治疗。 （2）肾错构瘤：对能保留大部分肾
组织的单发性中、小型错构瘤，可行超选 择性肾动脉栓塞术，可达到瘤内止血，制 止肿瘤发展的目的。也可用于术前措施， 有利于手术摘除肿瘤，以保留正常肾组织。
（3）肾外伤后或手术后出血：经充 分的非手术
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概述：
易于手术切除，并可防止浸润。目前，此 种栓塞加癌肿内化疗 的技术已被更广泛地应用于其他脏器的癌 瘤治疗。 ????肾动脉栓塞术虽很快被接受为肾癌术 前治疗的常规措施，但由于各类栓塞剂的 制备、性能不 同，栓塞常不完全，暂时性栓塞剂吸收后， 癌瘤血管再通而达不到预期目的。另外， 有些栓塞物质
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适应证：
晚期表 现，如高肾素性高血压等；③作为一种肾 脏手术前的处理，为提高肾癌的手术切除 率，减少手术中出血，术前肾动脉栓塞术 是极为有益的。并有可能降低术中癌细胞 扩散，提高5年生存率。其具体指征如下：
（1）肾实质癌：可列为根治性肾切 除、部分肾切除或癌肿剜除术前的常规治 疗。也可
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手术禁忌： 1、婴儿和很小的儿童。
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手术禁忌： 2、伴有严重的心血管疾病，估计不能耐 受血液透析者。
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手术禁忌： 3、难以建立血管通道的患者(如有糖尿病 患者)。
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手术禁忌： 4、希望进行家庭透析，且又没有合适的 陪伴者的患者。
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适应证：
况。在肾血管内形成栓塞后3~6周可重被 吸收，血管再通。可用为暂时性栓塞剂。
（3）硅橡胶制品（silicone）：在 体内不吸收，可形成持久性栓塞。应用时 将粘度大的硅合成橡胶与医用催化剂辛酸 亚锡根据需要粘度比例混合成糊状注入肾 动脉，即可快速凝固成固态。
（4）聚
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适应证：
保守疗法不能达到制止肾出血目的时，肾 动脉栓塞术是最有效的治疗措施，简单易 行，作用快。
（4） 肾内动静脉瘘：不论为先天性肾内血管畸 形或外伤性肾实质内动静脉瘘，一旦发生 症状，如出血、肾性高血压，甚至心力衰 竭等并发症者，均可试用超选择性肾动脉 栓塞术，以达到永久性闭锁瘘孔目
术前准备：
（3）术前12h给予氢化可的松100mg静脉 内点滴。术前2d给抗生素。高血压病人给 予有效的降压药，给予镇静剂及其他麻醉 前驱药。
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术前准备： （4）动脉穿刺的腹股沟部及下腹部的皮 肤准备。
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手术步骤：
肾动脉栓塞术的穿刺技术与选择性肾动脉 造影相同。且多在肾动脉造影完成确定诊 断后一期完成。多用Seldinger穿刺插管 技术，经Seldinger套 管针穿刺股动脉成功后，经此针放入导丝， 再经扩张管扩张穿刺孔后（也可不用扩张 导管）将动脉导管沿导丝插入，直至欲栓 塞的肾动脉内（图1）。栓
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适应证：
乙烯醇（polyvinyl alcohol ivalon）： 为不溶于水的聚合物，在体内不被吸收。 可制成小颗粒与造影剂混合成悬浮液。注 入流体内后可迅速膨胀延长。为持久性栓 塞剂，无病理上的毒性反应。
（5）异丁-2-氰丙烯酸盐 （isobutyl-2-cyanoacrylat
治疗性肾动脉 栓塞术
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治疗性肾动脉栓塞术
科室：泌尿外科 部位：肾
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麻醉： 一般用局部麻醉，如选用乙醇灌注，需用 高位硬脊膜外腔阻滞麻醉，小儿用全麻。
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概述：
1969年Lalli首先介绍了治疗性肾动脉栓 塞术，当时所用的栓塞剂比较单纯，主要 用于下列3个指征：①肾肿瘤特大，不能 手术切除者，栓塞治疗作为一项 非手术疗法；②栓塞后可使肾肿瘤体积缩 小，侧支循环血管萎陷，有利于手术切除；
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概述：
活机体免疫系统的功能， 可能使转移癌自行吸收缩小或完全消失， 使晚期癌病人的救治率提高，生存期延长。 1975年Wiley在用于肾癌的肾动脉栓塞剂 内加入制癌剂放线菌素 D（actinomycin D），使巨大的由膈下伸延至盆腔的肾癌6 周后缩小至原来瘤体的1/3，得以手术切 除。1981