急性消化道出血处理

临床病例
内镜所见 ? 内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门
齿20cm开始可见4条曲张静脉，呈串珠状、 最大直径大于1.0cm，可见多处红色征，近 贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉， 表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内 注射聚桂醇4点，共40ml后出血停止。 ? 后在我科继续住院10余天后出院
临床病例
? 液体复苏 输血
?收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞ 30 mmHg
?血红蛋白＜ 70 g/L，血细胞比容＜ 25% ?心率增快＞ 120 次/min ?不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 单独输
血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态
紧急处置
低血容量休克的判断及补液 (英国胃肠病学会推荐 )
?呼吸道管理：避免呕血误吸
紧急处置
? 液体复苏
?液体的种类 生理盐水、平衡液、人工胶体、 血液制品
?出血量不大 平衡液、5％葡萄糖盐水、生理盐 水，改善血液浓缩、血液粘稠
?大量出血 血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、 全血
?液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失去 1ml血液补充 3ml晶体或胶体
紧急处置
?高龄、伴心肺肾疾病的患者，控制输液量
紧急处置
? 液体复苏 血容量充足的判定及输血目标
?收缩压 90-120mmHg ?脉搏＜ 100次/min ?尿量＞ 40ml/h ?血Na＜140mmol/L ?神智清楚或好转 ?无明显脱水貌 ?大量失血输血后达到血红蛋白 80g/L，血细胞比
容25%-30%
临床病例
临床病例
? 本病例提出的问题
?入院时生命状态评估 ?失血量评估 ?初步处理 ?紧急处理后的全面病情评估与处理
?会诊、监护 ?病因评估 ?病情严重程度评估 ?是否存在活动性出血评估 ?出血预后评估 ?是否内镜治疗
接诊时的高危病情评估与处理
意识判断 ?意识障碍表明失血严重 ?意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积 性肺炎 ?昏迷患者应对呼吸道采取保护措施 ?意识障碍判断 Glasgow评分：眼球运 动 、肢体反应 、语言反应
接诊时的高危病情评估与处理
气道、呼吸状态评估
?气道评估（ airway A）：气道是否通畅，是否 阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。
?呼吸评估（ Breathing ，B）：呼吸频率、呼吸 节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征）， 是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降） 等。必要时实施人工通气支持。
4
>2000 >40%
显著降低 显著降低或测不到 >120 非常微弱 增快(>20/min) 意识模糊，昏睡
或意识不清 晶体液和血液
紧急处置
? 液体复苏 限制性液体复苏与液体控制
?门脉高压食管静脉曲张破裂出血
? 血容量的恢复要谨慎 过度输血或输液可能导致继 续或再出血
? 避免仅用生理盐水扩容 ? 酌情补充新鲜冷冻血浆、血小板
紧急处置
? 血管活性药物的使用
?积极补液血压仍然不能提升到正常水平 ?常用多巴胺，以改善重要脏器的血液灌注 ?不可单纯以此提高血压
紧急处置
初始药物治疗：初步判定病因，经验性用药 ? 肝硬化食管胃底静脉曲张急性出血 垂体
后叶素（或加硝酸甘油）；特利加压素 ； 生长抑素或奥曲肽 ? 非静脉曲张性出血
天再次出现间断性黑便，第 4天呕鲜红色血 100ml, 给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外 科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。 ? 患者入院后第 5天上午，突然呕出鲜血约 700ml左 右，含有血凝块，伴有明显心慌、出冷汗表现， HR：102次/分，BP：69/34mmHg ，立即给予输血、 三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率 下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。
急性消化道出血的接诊处理与 病情评估
安徽医科大学第一附属医院消化内科 洪汝涛
临床病例
现病史 ? 患者，女， 74岁，淮南市人。因腹胀 1月，呕咖啡
色样液体 1天入院。 ? 今年3月份在我院感染科住院，诊断为“丙肝、肝
硬化腹水”，治疗好转出院， ? 2012.04.26 晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色
接诊时的高危病情评估与处理
血流动力学状态评估（circulation，C） 脉搏、血压 ，借以估计失血量 失血量的临床评估（休克指数=心率/血压）
紧急处置
吸氧（O）、监护（M）、建立静脉通路 （I））：“OMI”处理。
?心电图、血压、血氧饱和度持续监测 、记录每 小时尿量
?静脉通路 ：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿 刺置管
样液体，偏红，量约 1000ml左右，伴有明显头晕、 心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色 样液体 3次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑 色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕 吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。
临床病例
入院体检 ? BP:116/60mmHg，神清，皮肤粘膜苍白，
面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（+），双肺呼 吸音清，心率75次/分，律齐，腹软，无压 痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音阳性，肠鸣音活跃。 入院诊断 ? 肝硬化失代偿期并上消化道出血
?质子泵抑制剂 ，推荐大剂量 PPIs治疗，80mg 立即静脉推注，后以 8mg/h输注达72小时
?生长抑素 ，不常规使用
紧急处理后的全面病情评估与处理
会诊和监护
?外科会诊 进行性活动性出血、大量出血、反 复出血，明显腹痛的出血、提示急腹症
分
级
1
2
血液丢失(ml) <750
血液ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ失
<15%
(%循环血量)
收缩压
正常
舒张压
无改变
脉搏
轻度增快
呼吸频率
正常
精神状态 轻度焦虑,口渴
750-1500 15-30%
正常 升高 100-120 正常 焦虑或烦躁
液体补充 晶体液
晶体液
3
1500-2000 30-40%
下降 下降 120 微弱 增快(>20/min) 焦虑，烦躁或 意识模糊 晶体液和血液
临床病例
住院经过 ? 患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征
平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量 不足表现，考虑已无活动性大出血。 ? 但患者此次入院前出血量大，考虑为食管 胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大 ， 建议患者行内镜下治疗，预防再次出血， 但患者签字拒绝。
临床病例
住院经过 ? 入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第 3