重视急性肾损伤的临床与基础研究

重视急性肾损伤的临床与基础研究

陈香美　冯哲

・述评

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专家简介：陈香美，女，中国工程院院士、主任医师、教授、博士生导

师。现任解放军总医院全军肾脏病研究所所长、内科学肾病国家重点学科主

任、肾脏疾病国家重点实验室主任和国家肾病学专业医疗质量控制中心主

任。中华医学会常务理事、第七、八届中华肾脏病学会主任委员、北京市肾

脏病学会主任委员，全军血液净化治疗学专业委员会主任委员、中国中西医

结合学会常务副会长、肾脏疾病专业委员会主任委员。先后两次担任“973”

衰老项目首席科学家、国家自然科学基金“创新研究群体”学术带头人，先后

获得国家优秀中青年人才专项基金和国家自然科学基金重点课题及国家科技攻关课题。以第一

完成人获国家科技进步二等奖4项（2001、2004、2006、2010）、省部级一等奖7项、国家发明专利

2项。2006年获何梁何利科学与技术进步奖。以第一作者或通讯作者在JCI、Diabetes、JASN、KI

等国内外学术刊物发表学术论文700余篇，SCI收录论文100余篇；被国内外引用4000余次。主

编著作11部，参编著作8部。

【摘要】　急性肾损伤（AKI）是临床常见的急危重症，住院患者AKI发病率、病死率逐年增高，消耗大量医疗资源。如何防治AKI的发生、发展已成为当前肾脏病研究工作中的重点和热点。重视AKI病因疾病谱等流行病学特征、发病机制、早期诊断方法、临床治疗的基础研究，开展全国多中心、大样本、前瞻性的AKI防治的循证医学研究，对我国AKI的预防及预后具有重要意义。现就目前国内外AKI发病机制的研究进展和诊治现状进行述评。

【关键词】　急性肾损伤；　定义；　生物标志物；　治疗；　进展

Emphasis on clinical and basic research of acute kidney injury CHEN Xiang-mei, FENG Zhe. Department of Nephrology, Kidney Institute of Chinese People ′s Liberation Army, State Key Laboratory of Kidney Disease, Chinese People ′s Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: CHEN Xiang-mei, Email: xmchen301@

【Abstract】　Acute kidney injury (AKI) is a common clinical acute critical illness. The incidence and mortality of AKI in hospitalized patients is increasing year by year, which consumes large amounts of health care resources. How to prevent the occurrence and development of AKI has now become the focus and hotspots of the nephrology research work. Emphasis should be paid on basic researches of not only the epidemiological characteristics including AKI disease spectrum of etiology, etc., but also the pathogenesis, early diagnosis, and clinical treatment. Besides, evidence-based national multi-centeral, large sample, and prospective medical research on AKI prevention and treatment should be conducted. These will be of great signifi cance on the prevention of and prognosis of AKI. In this paper, we have made a review and outlook on current progress of domestic and international study of the pathogenesis as well as the status of diagnosis and treatment of AKI.

【Key words】　Acute kidney injury； Defi nition； Biomarker; Treatment； Progress

DOI：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2013．03．001

基金项目：北京市科学技术委员会‘首都临床特色应用研究’专项资助课题（Z131107002213011）

作者单位：100853 北京，解放军总医院肾脏病科全军肾脏病研究所肾脏疾病国家重点实验室

通讯作者：陈香美，Email：xmchen301@

急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是常见的急危重症，在普通住院患者中AKI的患病率为3% ~ 5%，重症监护病房中更是高达30% ~ 50% [1]。美国1998年至2002年全国住院病人的数据，急性肾衰的患病率为每年2880人/百万人口[2]；英国一项52万余普通居民的流行病学调查，急性肾衰的患病率为每年1811人/百万人口[3]。尽管血液净化技术不断进步，但AKI患者死亡率却未明显降低，且有相当数量的存活患者进展为终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD），需要长期血液透析治疗，给社会带来沉重的经济负担。美国肾脏病数据系统显示，2006年全美AKI的住院患者中，进展为ESRD的约为1.5%，病死率则高达16%。因此，阐明AKI的发病机制，早期明确诊断AKI，提高AKI 的治疗效果，降低AKI病死率及进展为ESRD的比例，具有重要的科学价值和临床意义。

一、我国AKI流行病学现状

回顾国内的AKI流行病学研究，大多是单中心、小样本回顾性调查。解放军总医院回顾了2008年至2009年100例住院的重症AKI患者的流行病学数据，发现重症AKI患者占同期收治住院患者总数（142 286例）的0.07%，AKI的发病诱因主要包括手术、感染、低血容量、药物等，肾功能恢复率只有23%，AKI发生后28，60及90 d的病死率分别为60%，73%及75%；上海各家医院近10年的统计数据显示，AKI占同期住院患者比例为0.28%～3.19%，病死率为1.5%～41.9%；上海复旦大学附属中山医院2004年至2008年对5619例AKI患者进行分析：AKI占同期住院患者3.2%，总病死率为19.7%，合并症包括心血管疾病和泌尿生殖系统疾病，分别为26.2%和23.7%；高龄、入住ICU、需要肾脏替代治疗、急性肾损伤网络标准评分及衰竭脏器数目是患者预后不良的独立危险因素[4]。这些小样本、单中心的数据仅能对临床肾脏病医师提供AKI诊断、治疗的参考，不具有普遍性。由于目前缺少多中心、大样本的急性肾损伤流行病学研究，导致全国的急性肾损伤的患病率、发病诱因和死亡率及其死亡危险因素仍不清楚。因此，进一步开展全国多中心、大样本、前瞻性的急性肾损伤防治的循证医学研究，阐明我国急性肾损伤的流行病学特征，是目前迫切需要解决的问题，也是我国AKI防治的重大需求。

二、AKI发病机制的研究进展

由败血症、手术、创伤导致AKI发生的病理生理机制是一个复杂的、不断进展的过程。AKI早期包括肾小球滤过率（glomerular fi ltration rate, GFR）的改变以及亚临床肾小管损伤，或者两个过程同时发生。在AKI早期存在一个短暂的时间窗口，如在这个时间窗口及时进行诊断和积极治疗，可以逆转AKI的病情进展。可是这种治疗需要充分评估AKI 损伤的原因、性质，才能做到“靶向治疗”，取得理想的治疗效果。一旦AKI发生则需要数天到数周肾功能才能恢复。目前研究认为，导致肾组织损伤的机制包括：（1）肾小管上皮细胞发生变性、凋亡、坏死、脱落。损伤的肾小管上皮通过释放肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化蛋白-1、白介素-8、白介素-6、白介素-1、转化生长因子-β，活化T细胞表达与分泌调节因子分泌的炎症和趋化因子参与炎症细胞的趋化与活化过程，导致炎症反应的放大，加重损伤过程[5]。（2）急性缺血或再灌注、各种毒素以及炎症性损伤均会导致肾小管间质的微血管内皮功能以及结构受损[6]。（3）免疫炎症反应（天然免疫和活动性免疫反应）介导组织损伤[7]。在此期间的治疗重点应该放在支持、营养性疗法，抗氧化，改善微循环治疗方面，以避免二次肾组织损伤，导致不可恢复的肾功能障碍或慢性肾脏疾病，甚至尿毒症的结局。充分明确AKI发生、发展的病理生理过程，并对这一进程进行早期干预，将能明显提高AKI的治疗效果，降低AKI病死率及进展为ESRD的可能性。

三、AKI诊断标准的建立

早期明确AKI的诊断是治疗的关键。然而，血清肌酐（serum creatinine, Scr）受个体差异影响较大，不能反映AKI进展过程中GFR的变化。2002年，急性透析质量指导组提出了AKI的RIFLE诊断分级标准，这是一种更直接反映GFR变化的诊断标准，是依据Scr、GFR和尿量的变化，将AKI 按临床严重程度及预后分为5期：风险期（risk of renal dysfunction, R）；损伤期（injury to the kidney, I）；衰竭期（failure of kidney function, F）；功能丧失期（loss of kidney function, L）；终末期肾病期（end stage kidney disease, ESKD）。RIFLE分期将诊断AKI的窗口前移，涵盖了AKI时肾功能从轻微病变向终末期肾病演变的完整的病理过程，是第一个受