临床常见症状的鉴别诊断

发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。

呼吸困难

1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。

3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。

4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。

高血压病

①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血压

病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。

蛛网膜下腔出血

1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。

2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确

意识障碍

1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。

2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。

3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。

4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。

晕厥

1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。

2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。

3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。

4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。

呼吸困难

1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。

3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。

4.心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。

眩晕

1.中枢性眩晕：常见于颅内感染性、占位性、血管性及变性疾病，包括包括VBI、脑卒中、小脑肿瘤、听神经瘤、小脑炎症、多发性硬化等，以上疾病除有眩晕外，还有原发病表现及神经系统体征，行头颅CT、MRI 及血管彩超明确。

2.周围性眩晕：常见于梅尼埃病、迷路炎、前庭神经元炎、位置性眩晕等，此类眩晕症状明显，常伴有耳鸣、听力减退、恶心及呕吐；位置性眩晕常与头部特定体位有关，多数不伴耳鸣及听力减退等。

3.其他原因眩晕：见于心血管疾病、中毒、眼部疾病及头部外伤等，如低血压、高血压、发热、严重肝病、眼肌麻痹及屈光不正等。

患者目前颈椎病、VBI诊断明确，为排除颅内疾病引起的眩晕，行头颅MRA等检查明确。

上感

1.下呼吸道感染：此类患者除咳嗽发热外，还伴有咳痰；查体常可闻及干湿性啰音，胸片可发现病灶。

2.急性扁桃体炎：该病除发热外，查体可见扁桃体肿大，有时可见脓苔。

尿路感染

尿路感染要与以下疾病鉴别：

1.慢性肾盂肾炎：常有反复发作的尿路感染病史，影像学检查发现有肾皮质疤痕及肾盏变形，行B超检查可明确。

2.肾结核：尿路刺激症状更明显，抗菌药物治疗无效，可查见结核感染的证据，肾盂造影可发现病灶。

3.尿道综合症：有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。

4.下尿路感染：此类患者除尿路刺激症状外，全身症状不明显，无明显肾区叩痛。

黑蒙

1.急性脑血管意外：多见于老年患者，有高血压、糖尿病、动脉硬化等疾患，突然起

病，临床有头痛、呕吐、失语、偏瘫、意识障碍等表现，颅脑CT可帮助诊断。

2.血管源性黑曚：该病常由血管的迷走神经亢奋引起的，相关检查可帮助鉴别。

糖尿病分型

糖尿病分型鉴别诊断：①1型糖尿病：以年轻人较多，体型多偏瘦，口服药物无效，常有自发性酮症倾向，该患56岁起病，体型偏胖，症状隐匿，口服降糖药有效，无明显酮症倾向，合并有脑梗死，故不考虑1型糖尿病。②继发性糖尿病：如肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤等，该患体检无明显肢端肥大，向心性肥胖，满月脸等上述疾病的表现，故考虑可能性小，必要时可行相关检查进一步明确。

糖尿病

1、1型糖尿病：起病较早，以年轻人较多，口服药物无效，常有自发性酮症酸中毒倾向，多有家族史。患者发病年龄73岁，口服药物治疗有效，无自发性酮症，故1型糖尿病可排除。

2、药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，阿司匹林，口服避孕药，吲哚美辛，三环类抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量的减低，血糖升高，尿糖阳性。追问病史患者无服上述药物史，基本可以排除。

3、继发性糖尿病：肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素，皮质醇，儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量的减低。体格检查未发现明显的肢端肥大，向心性肥胖，满月脸等上述疾病的表现，故可通过进一步检查以排除。