ICU中血液净化的应用指南 ppt课件

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（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应 注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释 和高血流量（200～300mL/min），以减少 凝血可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如
无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血 小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h 内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先 考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取 无抗凝剂方法。
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㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂 量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg 静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续 静脉输注。
•用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预 冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。
•反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4
应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理 盐水间断冲洗管路。[C 级]
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置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
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RRT的抗凝问题
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（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管 路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子 以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保 持在0.25～0.4mmol/L
文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗
凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD
1.4 Kt/（V·d）。
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二、CRRT处方的主要元素
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血管通路的建立：
l 股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管 相关感染（CRBI）的发生率不比颈内静脉高，穿刺方 便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治 疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替 代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持 作用的治疗方法，
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RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以 及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰 腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等 危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊 情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也 能显示良好疗效。
疗Fra Baidu bibliotek
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
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滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合 成膜等三大类型。
血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症 介质
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
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管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐 水进行预冲洗。
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
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一、血液净化的相关概念
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间
≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、 持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）
等。
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治疗剂量
指RRT过程中净化血液的总量。 IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是
l 锁骨下静脉:血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止
血法效果差、出血并发症较多 l 颈内静脉:CRBI发生率相对较高
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
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置换液配方选择
l 碳酸氢盐配方：直接提供HCO3l 乳酸盐配方 l 檬酸盐溶液：用于高出血风险患者的RRT治
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基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散 机制清除物质，小分子物质清除效率较高；
血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物 质的清除效率优于透析；
血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可 通过弥散和对流两种机制清除溶质。
需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用 量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采
用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
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㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制， 部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该 作用清除。
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间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时间
<24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过 （IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量 血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前 ACT>250s和患者外周血ACT<180s
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㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
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㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]