居民健康状况与卫生服务调查表

国家科技支撑计划项目

（2008BAI65B01）

居民健康状况与卫生服务调查表

家庭地址：乡镇（街道）村（居委会）联系电话：

调查日期：2010年月日

调查员签名：

萧山区衙前镇卫生院

浙江医学高等专科学校

2010年7月

填写说明

非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。此次调查纯属学术研究，问卷采取匿名的方式，请您不必有任何顾虑。

在填表时，请您仔细阅读填写说明：

（1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。

（2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在处填上适当的内容。

（3）本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。

（4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。

（5）问题没有对错之分，请填写时不要与他人商量。

衷心感谢您的支持与合作！

第一部分一般情况

1.您的性别：⑴男⑵女

2.出生年月：______年______月

3.您的户籍：⑴本地⑵外地

4.婚姻状况（15岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶

5.文化程度（15岁及以上）：⑴未上过学⑵小学⑶初中⑷高中技校或中专⑸

大专及以上

6.主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴机关、事业单位、国有企业职工

⑵专业技术人员⑶个体工商户⑷商业/服务业员工⑸产业工人

⑹农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑺城镇农民工⑻学生⑼离退休

（10）无业失业或半失业

7.您家前一年的人均纯收入是元？（包括政府补助）

8.您家每年平均消费性支出约为元？其中药品、医疗服务支出约元？

9.您享受的社会医疗保障制度是：⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险⑶

城镇居民基本医疗保险⑷其他⑸无任何社会医疗保险

10.您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有 (3)不清楚

11.您从家步行到最近医疗点（含私人诊所）需要多长时间：

⑴不到10分钟⑵ 10-20分钟⑶ 20-30分钟⑷ 30分钟及以上

12.最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗？⑴是⑵否⑶记不清

13.与同龄人相比，您自觉健康状况如何？⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差⑸很差

第二部分慢性病及两周病伤情况

1.调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是⑵否（跳问第5题）

如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答2题至4题

2.第一种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否

3.第二种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否

4.第三种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否

5.调查前14天内，是否觉得有身体不适? ⑴是⑵否（跳问第三部分）

6.您自己感觉所患病伤的严重程度：⑴不严重⑵一般⑶严重 (4)说不好

7.您患的病是：⑴急性病发生⑵慢性病持续到两周内

8.您患病后，是否进行了治疗（含自己吃药）？⑴是（跳问10题） (2)否

9.未治疗的最主要的原因是：⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施⑸

其他（跳问第三部分）

10.如您进行了治疗，采用什么方式：⑴自己吃药⑵看医生

11.如您看医生，在14天内为该病看过次？ (填写具体次数)

12.您在哪儿看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择级别最高的一个）⑴各类诊

所或服务站⑵乡镇卫生院/卫生服务中心⑶县区医院（含中医院）⑷省市级医院⑸其他13.选择上述单位的最主要原因：(1)距离近(2)价格低(3)医疗水平高(4)定点单位

(5)有熟人 (6)有信赖医生 (7)服务态度好 (8)其他

14.您看的是：(1)西医 (2)中医 (3)中西医结合

15.看病后，是否有根据医生的处方在非就诊医院药店（房）配药的情况？⑴是 (2)否

16.本次就诊时，医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？⑴是 (2)否

第三部分居民住院情况

1.调查前一年内，您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：次（未住过填0）

2.在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：次（没有填0）

3.未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他

4.如住过院，您住院原因：⑴疾病⑵损伤中毒⑶分娩⑷其他

（若住院次数超过1次，下面问题填写最近一次出院的住院情况）

5.本次住院的医院类型：(1)卫生院或卫生服务中心 (2)县区医院 (3)省市医院 (4)其他

6.本次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待约多长时间（天）？

7.本次住院，您是否做过手术? (1)是 (2)否

8.本次住院的住院天数（天）

9.您本次出院是由于：(1)病愈医生要求 (2)病未愈医生要求 (3)自己要求 (4)其他原因

10.若您自己要求出院，最主要原因是：(1) 久病不愈(2) 经济困难(3) 自认为病愈(4)

医院条件差⑸其他

第四部分公共卫生服务知晓和利用情况

1.乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案？ (1)是 (2)否 (3)不知道

2.您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育？（可多选）(1)收到过健康宣传资料