泸州市基本医疗保险
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泸州市基本医疗保险
未参保新生儿住院承诺书
我已参加年度城乡居民医疗保险，于年
月日生小孩。我愿意按照《泸州市人民政府关于印发泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（泸市府发〔2014〕43号）文件规定,我的孩子随母亲或父亲享受待遇。
承诺人：
（签字并按手印）
身份证号码：
与患者关系：
2015年月日
（此件一式两份，一份留存医院病历管理，一份作为病人报账使用。）