心血管造影及介入治疗知情同意书一
知情同意书(动脉PTA+STENT) 模板1
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科血管造影检查暨介入治疗知情同意书患者姓名陆振华性别男年龄75岁病床号8 住院号646346目前诊断：双下肢动脉粥样硬化；高血压拟定操作：经股动脉穿刺行左下肢动脉DSA检查+左下肢股动脉球囊扩张（备支架置入术）今由医师说明检查/介入治疗的必要性和可能发生的意外及并发症，诸如：1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。
延迟反应可发生于24小时后。
大剂量造影剂注入后造成急性肾功能损伤。
2.检查中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其他病变，需更改检查方法或无法继续进行检查。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死，假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
4.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成；动脉粥样斑块、附壁血栓脱落；导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。
穿刺对侧动脉后造成对侧肢体缺血症状加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢可能。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍（部分患者可能出现性功能障碍）；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
6.导管进入夹层或粥样斑块下造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血。
7.快速注射造影剂时诱发急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。
8.术中患者紧张等原因诱发高血压危像或颅内出血。
9.介入意外，包括导管及导丝打折、打扣、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。
10.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜引起动脉血栓形成，造成或加重肢体远端缺血症状。
11.介入治疗后支架移位，支架排异反应。
12.介入治疗后，因血栓形成和血管弹性回缩，下肢缺血症状改善不明显甚至加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢。
患者转流术后不足2月，扩张时可能造成吻合口撕裂，出血及假性动脉瘤形成可能。
13.植入的支架及相应特殊介入材料费用须由患者或其监护人自费支付。
冠心病介入治疗知情同意书
冠状动脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床位：病案号：临床诊断：患者经冠脉造影等检查已确诊为冠心病，冠状动脉病变的严重程度已达到冠状动脉介入治疗指征且目前医疗水平无法用药物彻底解决患者因冠脉严重病变带来的严重后果，如心绞痛反复发作或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停。
经过我们认真讨论决定在给予规范的冠心病药物治疗的基础上，将采用（完全、部分）血运重建为患者完成冠状动脉介入成形术。
该治疗目的是改善患者的长期预后（延长患者寿命）及缓解症状（提高生活质量）。
任何医疗行为都可能导致意外，冠状动脉介入成形术亦不例外。
冠状动脉介入成形术可能出现的意外分两种情况：一是冠心病本身造成。
严重冠脉病变临床上本身就有较高的危险性，这些危险包括心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停或死亡；若在术中发生，与冠状动脉介入成形术并无直接关系（不做冠状动脉介入成形术亦会发生）。
二是冠状动脉介入成形术操作发生的危险或并发症，包括：1.冠状动脉夹层或穿孔导致急性心包填塞或远端血管闭塞；2.冠状动脉钙化严重导致球囊或支架不能通过病变；3.球囊或支架导致冠状动脉分支闭塞；4.支架释放后远端血管无再灌流 5.冠状动脉慢性闭塞时间过长导致手术不成功（目前冠状动脉慢性闭塞介入成功率为80%，需要特别说明的是若未能开通慢性闭塞的冠状动脉，术中消耗的介入材料仍要收费，大约需一万五千元）；6.造影剂相关不良反应及造影剂肾病（与自身肾功能有关）；7.穿刺或拔管造成的并发症：包括：血管迷走反射、穿刺处出血或身体其他部位出血（如腹膜后出血等）、血管损伤、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉痉挛或闭塞、周围神经功能障碍及局部感染等；8.栓塞：包括主动脉壁斑块脱落或气栓；9.器械相关并发症；包括导管断裂、打折、扭曲、脱落等；10.机器故障等其他不可抗拒的意外情况，导致手术无法实施或失败；11.围术期出血，最常见的是消化道出血（与自身有消化性溃疡病有关）；12.限于目前医疗水平，术后有5%-10%的病人发生介入后再狭窄或支架内血栓形成（我们强烈要求患者术后一年内遵医嘱服用药物氯比格雷和其他抗血小板药物，并尽量避免其他外科手术）；13.若采用部分血运重建进行冠状动脉介入成形术，其他未处理冠状动脉严重病变可能带来临床症状。
冠脉介入治疗知情同意书
**县人民医院
冠心病诊断及介入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因病情需要准备行下肢造影术+静脉滤网置入治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交代。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1.药物过敏反应及其他严重药物反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应，严重者可死亡。
2.出血：穿刺部位局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞，严重者可致死亡。
3.严重心律失常：心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞需安置起搏器，室速/室颤严重者可致死亡。
4.导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等可能。
6.静脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳；手术不成功；静脉滤器急性、亚急性、迟发性血栓形成；需再次入院，重者可死亡。
7.静脉血管病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者，手术风险高。
以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查和治疗。
患者签名：患者委托家属签名：与患者关系：
谈话医师签名：年月日。
血管造影管拔管术知情同意书
血管造影管拔管术知情同意书一、目的本知情同意书旨在向您详细介绍血管造影管拔管术的相关信息，帮助您了解术前、术中和术后可能发生的情况和风险，以便您能够做出知情的决定。
二、术前准备在进行血管造影管拔管术前，您需要参与医生的评估和讨论，并告知医生您的过敏史和现有疾病情况。
同时，您需要禁食和禁水一定时间。
术前还需要进行必要的检查，以确保身体适宜进行手术。
三、术中过程血管造影管拔管术是一种较小的手术，通常在无菌环境下进行。
医生将会在局部麻醉下进行操作。
手术过程中，医生会用专业工具将血管造影管从体内拔除，可能会有一定的不适感，但一般情况下疼痛不会很强烈。
四、术后护理术后您可能会出现一些常见的不适症状，如疼痛、轻微出血、肿胀等。
这些症状通常在几天内会逐渐减少。
您需要按照医生的嘱咐进行休息和护理，保持切口干燥和清洁，避免剧烈运动和过度用力，同时还需要注意饮食卫生。
五、风险与并发症尽管血管造影管拔管术是一种安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症的可能性。
可能的风险包括感染、出血、切口裂开等。
特殊情况下，还可能发生血管损伤和血栓形成等严重并发症。
此外，个体差异和其他不可预测因素也会影响手术的结果和恢复进程。
六、知情同意在充分了解血管造影管拔管术的相关信息后，我愿意接受此项手术，并已与医生进行了充分的沟通和讨论，以确认已经对手术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。
我同意在手术前遵守医生的指导和要求，在术后按照医生的建议进行护理。
七、解释与疑问本知情同意书已向我做了解释并提供了机会解答我的问题。
我已理解相关内容并签字同意进行血管造影管拔管术。
患者签名：___________________ 日期：______________________医生签名：___________________ 日期：______________________。
冠状动脉造影和介入治疗知情同意书
太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。
本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。
2、造影剂过敏、肾功能损害。
3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。
4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。
5、支架内再狭窄。
6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。
7、导管打折或断裂。
8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。
9、心脏介入检查、治疗不成功。
10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。
11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。
心血管造影及介入治疗知情同意书一
□2、严重心律失常（室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等）
□3、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞
□4、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等）
□5、导管断裂、打结
□6、动脉夹层（冠脉、主动脉、股动脉等）
□7、桡动脉痉挛、闭塞
□8、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败，需改为股动脉入路
***医院
心血管介入手术知情同：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称
□1、冠状动脉造影□2、PTCA+支架植入术□3、左心室造影□4、右心导管检查□5、大？管造影（开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉）□6、先心病造？及介入封堵术（PDA、ASD、VSD等）□7、胸主动脉夹层覆膜支架置入术□8、永久（或）临时滤？置入术□9、主动脉球囊反搏术10、其他
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
您是否同意以上第一项中所述的手术
患者签字年月日时分
代理人与患者关系代理人签名年月日时分
通讯地址联系电话
告知医师年月日时分
□9、感染（局部和全身）
□10、急性心肌梗死
□11、急性心力衰竭
□12、支架植入后再狭窄
□13、支架内急性、亚急性血栓形成
□14、支架不能防止未植入支架的血管发生病变
□15、病变、钙化、迂曲支架脱载
□16、出血（动脉或静脉大出血）和局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等
□17、造影剂介导的肾功能障碍
□18、迷走反射
□19、因冠脉病变复杂，无法行介入治疗，由此可能造成费用增加
□20、滤器移位或滤器内血栓形成
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
介入治疗知情同意书
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
家属签字：年月日
备注：
经治医师：年月日
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术□经皮穿刺囊肿／脓肿引流术
一检查／治疗目的：
协助诊断／治疗
二检查／治疗的适应症：
□胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；
□不明原因的缺血或淤血；
□其他。
三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况：
1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
心内科介入知情同意 (1)
心内科介入知情同意北海市人民医院广西医科大学第九附属医院心血管介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的:?进一步明确诊断?缓解症状?其他预期效果:?疾病诊断进一步明确?疾病进展获得控制/部分控制/未控制?症状完全缓解/部分缓解/未缓解?其他手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:1)麻醉及造影剂并发症:造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害(造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗);2)感染(包括局部及全身);3)冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;4)术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等;5)急性心衰、休克;6)急性、亚急性、晚期支架内血栓;血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等;7)心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞;8)严重心律失常(有室速、室颤、心室停博、III度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等);9)导管断裂、打结;介入器械的断裂需外科取出;10)导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症(经肱动脉、桡动脉通路);导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞(包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等);11)术中损伤神经、邻近器官及相应的血管;12)下肢静脉血栓、肺栓塞;13)桡动脉径路介入操作并发症:桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等;14)手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘;15)因病情需要行主动脉球囊反搏治疗;16)手术失败，效果不好;17)因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗;18)有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡;20)抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等;21)其他(如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症);22)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________;4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
医院介入检查(手术)知情同意书
医院介入检查（手术）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关介入检查（手术）的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行介入检查（手术）的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行介入检查（手术）。
2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行操作。
在该操作实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本检查（手术）。
3.担任您/家属本次操作的医生：助手：4.日前诊断：拟施行的介入检查（手术）名称：5.医生会向您解释以下内容。
5.1 手术的性质、目的、预期效果及大致费用：介入治疗是指利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗——就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗，具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，是未来医学的发展趋势。
大致费用：5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）出血：穿刺所致的局部血肿、大出血、血管破裂或消化道、泌尿道及脑出血等。
（2）过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克及溶血反应等。
（3）休克：低血容量性休克、心源性休克等。
（4）栓塞：全身各脏器（如心、脑、肺、肾及四肢等）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
（5）相关脏器介人治疗引起的并发症;如因肝脏介入治疗引起的消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞及肝肾功能衰竭;因肺部疾病介入治疗引起的脊髓损害、咯血、气胸及胸水等。
（6）化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应及脏器功能损害等。
（7）以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
（8）其他：5.3 基于介入检查（手术）操作过程中可能出现的许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程尽可能顺利完成。
心脏介入检查和治疗知情同意书
武汉大学中南医院心脏介入检查和治疗知情同意书心脏介入治疗或检查是目前诊断和治疗心血管疾病的重要手段，在某些方面是非创伤性检查或治疗所不能取代的。
心脏介入性治疗或检查包括：1.左心造影术10. 冠状动脉腔内溶栓术2.右心造影术11. 经皮穿刺球囊瓣膜成形术3.心脏内电生理检查12. 经皮穿刺肺动脉瓣成形术4.选择性冠状动脉造影术13. 经皮穿刺主动脉瓣成形术5.心内膜心肌活检14. 动脉导管伞闭术6.血液动力学监测15. 房室间隔缺损伞闭术7.经皮冠状动脉腔内成形术16. 心脏起搏术（临时/永久）8.冠状动脉腔内支架术17. 射频消融术9.冠状动脉腔内旋磨术18. 其他由于操作过程都要涉及穿刺动脉或静脉和心腔内导管操作，因而术中术后可能产生一些并发症及不良后果，包括1.病人病情（重、复杂、有严重心律失常、心功能不全）手术可能加重病情，而突然发生意外。
2.可能发生麻醉药，造影剂等过敏而致意外。
3.可能发生心脏穿孔和心包填塞。
4.手术可能发生导管，电极或活检钳断裂，仪器故障等难以预料的变化。
5.术中和术后可能发生血栓形成，血栓栓塞或局部出血等并发症。
6.术后可能发生局部或全身感染。
7.PCI时可出现急性冠脉再闭塞——心肌梗死；可能出现冠脉夹层，术后发生慢性再狭窄。
由于心脏血管病变不能做PCI，PCI不能解决血管的全部问题，术后可能仍有部分人出现心绞痛，心衰，心律失常等症状。
8.起搏器植入术中可能由于心脏本身的病变，使起搏器电极着床不成功，或者由于心脏病变，不能使心脏起搏。
起搏器植入时可能出现严重的心律失常，如心脏停跳，心室颤动；起搏器植入术后可能出现囊带出血，感染。
起搏器电极断裂；也可能出现起搏器功能障碍，如为起搏器本身的问题，则由厂家负责。
起搏器只能解决心跳过缓相关的问题，不能解决心脏本身的病变。
9.消融术可能因为病灶太深，或者病变部位特殊，导管不能到达病灶，致手术不成功，消融术时可因导管刺激心脏致严重的心律失常，心脏破裂，包括心脏穿孔，乳头肌损伤。
心血管介入诊疗术知情同意书
中心医院心血管介入诊疗术知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号一、临床诊断：二、患者基本病情及特殊情况：三、拟定实施的诊疗项目：1.左、右心导管检查及心室造影术 5.心脏临时起搏器安置术2.经皮选择性动脉造影术 6.经皮主动脉内球囊反搏置管术3.经皮动脉支架植入术 7.心包穿刺术4.动脉覆膜支架植入术 8.其它四、相关并发症及可能风险性：因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，部分需外科手术处理，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于。
1．过敏反应：造影剂及药物过敏反应。
造影剂超敏反应：目前常规使用的非离子型造影剂一般不会过敏，但有报道极个别病人可能发生造影剂超敏反应，导致过敏性休克或支气管痉挛。
2.血管穿刺并发症：如穿刺处出血，血肿，感染，痉挛，假性动脉瘤，动静脉瘘，桡动脉闭塞、神经损伤等。
其中绝大多数并发症经处理后可以恢复正常。
3.严重心律失常：室速、室扑、室颤、心跳骤停等。
4.肾功能损害：肾脏是人体排泄造影剂的唯一途径，若患者已有肾功能不全或体质特殊，则有肾功能受损的风险，可能导致造影剂肾病。
5.气胸或血气胸、纵膈血肿、误穿锁骨下动脉。
6．支架内再狭窄或血栓形成。
7．支架内漏，夹层逆向撕裂致急性心肌梗死或脑中风。
8．肋间动脉受累致截瘫。
9．起搏电极导线脱落需重新置入。
10．围术期出血，包括消化道出血、肺出血、脑出血等；介入手术前后须使用抗凝药物和抗血小板药物，可能引起出血并发症。
合并有脑血管硬化或畸形，慢性呼吸道疾病或消化道溃疡等基础疾病者，容易发生出血。
11.主动脉球囊拔管困难。
12.术后吸收热。
13.X光机器突然故障：导致手术不能预期完成。
14．其他无法防范的意外情况。
患者方意见：我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇到紧急情况时，为保障我（亲属）的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
介入知情同意书
3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；
4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜 后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；
5）急性心衰、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂 引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
□临时性起搏器安装术□先心病介入性治疗□主动脉球囊反搏
□右心导管检查□肾动脉介入治疗□颈动脉介入治疗
□其他（含直流电复律、除颤）：_____________________________手术。
冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
CON13心脏介入诊断和治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书心脏介入诊断和治疗术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关心脏介入诊断和治疗术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的心脏介入诊断和治疗操作相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗或操作。
3由于已知或未知的原因，任何治疗或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对心脏介入诊断和治疗术的结果作出任何的保证。
您有权知道心脏介入诊断和治疗术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行心脏介入诊断和治疗术。
在心脏介入诊断和治疗术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次心脏介入诊断和治疗术。
4拟施行的手术/操作方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 心脏介入诊断和治疗术的性质、目的、预期的效果：口明确诊断口治疗口其它5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：口出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘口冠脉再狭窄口全身或局部感染口二尖瓣再狭窄口气胸口室颤等致命性心律失常口麻醉意外口高度及三度房室传导阻滞口药物过敏口起博器故障口心脏穿孔口术后复发口心肌梗死口手术不成功口栓塞口死亡口其它口造影剂肾病5.3 针对上述情况将采取的防范措施：口心电监护口术中血流动力学监测口出现并发症后的相应处理：如心包引流；胸腔引流；气管插管等口胸外科、超声科准备口抢救物品准备口其它5.4 可供选择的其它治疗方法：口药物治疗口外科手术治疗口其它6如需植入内置物，您选择的类型、厂家及数目：口血管内支架：口药物涂层支架口普通支架口国产口进口口扇片：口国产口进口口弹簧圈：口国产口进口口起博器：口国产口进口口其它7 您的主刀医生：，其他手术小组成员包括医生助手、麻醉师和手术护士，必要时邀请超声医生。
8拟定的心脏介入诊断和治疗术将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的措施。
介入治疗知情同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科神经外科介入治疗签字书
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放射科侵入性检查／治疗同意
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。
介入诊断及治疗知情同意书
介入诊断及治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：内病房：七病案号：
临床诊断：
本病例的重要情况或特殊问题：
拟进行检查名称（注：将拟行检查的项目用√表示）：
□右心导管检查□经皮冠状动脉球囊成形和支架植入
□右心造影（右房、右室）□经冠状动脉旋切、旋磨术
□左心造影(左房、左室)□经皮外周血管球囊成形和支架植入（肾动脉、
患者签字：年月日患者法定代理人/近亲属签字：年月日
患者法定代理人/近亲属联系人姓名：电话：
注：如患者本人已亲自签字不需要填写背面内容
□冠状动脉造影□锁骨下动脉、肺动脉、其他）
□大血管造影（升主动脉、腹主动脉、肾动脉□肺动脉血栓消融术
□肺动脉、支气管动脉、腔静脉、股髂静脉、□肺动脉内溶栓治疗
□其他）□腔静脉滤器置入术
□数字减影造影□其他介入技术
本病例在检查中和检查后可能发生的并发症、意外情况及危险性：
□过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及术后抗）□造影剂肾毒性、急性肾功能衰竭
□导管断裂、打结等□穿刺血管损伤及动静脉瘘等
□滤器移位（甚至道心脏、肺动脉）□假性动脉瘤
□滤器支脚断裂及滤器支脚穿透腔静脉壁导致□冠状动脉及其他动脉术后再狭窄
□周围组织或器官损伤□其他意外情况
以上各项轻者可致重要脏器功能受损，重者危及生命。望慎重考虑，如同意请签字。
负责谈话医师签字：年月日
医生已将上述有可能发生的意外情况、并发症、危险性做了详细说明，对于可能产生的后果我已充分了解，同意中国医学科学院பைடு நூலகம்外心血管病医院为患者实施介入诊断及治疗。
□菌药等输液反应□血管成形术不成功
□严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤□脑血管意外
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。