医疗文书书写规范ppt课件
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 增加：特殊检查（治疗）同意书 • 手术护理记录单 • 护理记录 • 化验单、医学影像检查资料等等。
；.
3
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
；.
4
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 3、用笔： • 住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水; • 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 • 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 • 4、时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; • 2002. 8. 1. 2pm.
；.
15
知情同意书
• 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定： “在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、 医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机 构及医务人员的法定责任和义务 。
• 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。
；.
14
病历书写规范 ——急诊观察室病历
• （三）急诊观察室病历
• 急诊观察室的病人要求建立大病历。
• 各项记录内容的具体要求参照住院病历。
• 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院 记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。
可无编号。 • 4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（
检验报告）、医学影像检查资料等。
；.
9
病历书写规范 ——门诊病历
• 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过 敏史等项目。
；.
5
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 5、页码： • 门（急）诊病历、住院病历。 • 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 • 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法
掩盖或去除原来的字迹） • 本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 • 错字上，正确的字写在其下方. • 上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在
医疗文书书写规范
大成社区服务中心 全科门诊主任 吴畅游
；.
1
病历书写规范
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录)
；.源自文库
2
病历书写规范
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录 按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
；.
11
病历书写规范 ——门诊病历
• 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 • 交待的病情及有关注意事项均应记录在 • 病历上。（知情同意书最好留院方）。 • 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 • （同住院病历）
• 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师 签名等。
；.
10
病历书写规范 ——门诊病历
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。
修改处签名.
；.
6
病历书写规范 ————病历书写基本要求
7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。 • 执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救
记录、出院记录、死亡记录……. 8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） • 门急诊病历:患者就诊时及时完成。 • 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加
；.
16
知情同意书
• 知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、 • 费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。 • 同意：指患者在知情的情况下有选择、接受 或 • 拒绝的权利（自主医疗权）。 • 知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 • 知情同意贯穿于整个医疗活动中。
；.
17
知情同意书
• 知情同意的方式： • ◆ 口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3 • ◆签述书面知情同意书：手术同意书 • 特殊检查、特殊治疗同意书 • 特殊检查（治疗）范围
；.
12
病历书写规范 ——急诊病历
• 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： • 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 • 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。
；.
13
病历书写规范 ——急诊病历
• 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等 内容。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
以注明 。
；.
7
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 9、格式内容: • 患者知情同意: 范围、医患签名 • 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. • 首次病程记录 • 医嘱:医护亲笔签名 • 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。
；.
8
病历书写规范 ——门诊病历
• （一）门诊病历 • 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 • 2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。 • 3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册
；.
3
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
；.
4
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 3、用笔： • 住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水; • 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 • 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 • 4、时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; • 2002. 8. 1. 2pm.
；.
15
知情同意书
• 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定： “在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、 医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。
• 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机 构及医务人员的法定责任和义务 。
• 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。
；.
14
病历书写规范 ——急诊观察室病历
• （三）急诊观察室病历
• 急诊观察室的病人要求建立大病历。
• 各项记录内容的具体要求参照住院病历。
• 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院 记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。
可无编号。 • 4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（
检验报告）、医学影像检查资料等。
；.
9
病历书写规范 ——门诊病历
• 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过 敏史等项目。
；.
5
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 5、页码： • 门（急）诊病历、住院病历。 • 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 • 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法
掩盖或去除原来的字迹） • 本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 • 错字上，正确的字写在其下方. • 上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在
医疗文书书写规范
大成社区服务中心 全科门诊主任 吴畅游
；.
1
病历书写规范
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录)
；.源自文库
2
病历书写规范
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
• 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录 按复诊病历记录要求。
• 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。
；.
11
病历书写规范 ——门诊病历
• 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 • 交待的病情及有关注意事项均应记录在 • 病历上。（知情同意书最好留院方）。 • 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 • （同住院病历）
• 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师 签名等。
；.
10
病历书写规范 ——门诊病历
• 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。
修改处签名.
；.
6
病历书写规范 ————病历书写基本要求
7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。 • 执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救
记录、出院记录、死亡记录……. 8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） • 门急诊病历:患者就诊时及时完成。 • 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加
；.
16
知情同意书
• 知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、 • 费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。 • 同意：指患者在知情的情况下有选择、接受 或 • 拒绝的权利（自主医疗权）。 • 知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 • 知情同意贯穿于整个医疗活动中。
；.
17
知情同意书
• 知情同意的方式： • ◆ 口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3 • ◆签述书面知情同意书：手术同意书 • 特殊检查、特殊治疗同意书 • 特殊检查（治疗）范围
；.
12
病历书写规范 ——急诊病历
• 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： • 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 • 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。
；.
13
病历书写规范 ——急诊病历
• 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等 内容。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
以注明 。
；.
7
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 9、格式内容: • 患者知情同意: 范围、医患签名 • 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. • 首次病程记录 • 医嘱:医护亲笔签名 • 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。
；.
8
病历书写规范 ——门诊病历
• （一）门诊病历 • 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 • 2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。 • 3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册