抑郁症的规范化治疗及药物选择

T C A s 叔胺类 4 0
4
仲胺类 3 0 3
ＳＮＲＩｓ 文拉法辛 2 1
2
西酞普兰 0 0 1
ＳＳＲＩｓ 氟西汀 1 2
1
帕罗西汀 2 0 1
舍曲林 1 1 1
ＮＡＳＳＡｓ 米氮平 3 0
2
ＳＡＲＩｓ 尼法唑酮 2 0
2
曲唑酮 4 0 2
其他 噻奈普汀 1 0 0
3
1
1
2
1
1
0
3
2
0
2
1
0
2
2
酒精中毒, *失眠, PTSD
遗尿,*失眠, PTSD, PD,
OCD
注意缺陷障碍, *贪食症, 疱疹后神经痛
25mg,qn
50~75mg, 100~150
qn
mg,qn
37.5mg,bid 75mg,bid 100~150 mg,bid
37.5mg,qd 75~150 225 mg,
mg,qd
qd
西酞 普兰
曲唑 酮#
20mg,qd 50mg,qn
20mg,qd 100mg,qd 20mg,qd 200mg,qn
50mg,qd
150~200mg, qd 40mg,qd
200 mg, bid
* PD,*SAD *偏头痛，OCD， *PTSD, PD, OCD
OCD，糖尿病性神 经痛,卒中后抑郁 , 失眠
MAOI MAO
MAO
DA NE
5-HT
突触间隙
五羟 色胺
丁胺苯丙酮
DA
三环类/杂环类
NE 5-HT
百优解 舍曲林 帕罗西汀
突触后神经
神经受体
五羟色胺 受体
化学名
综合医院可供选择的抗抑郁药物
起始 量a 治疗量b 最大量b 其他适应症
TCAs (叔胺 类)
阿米 替林 多虑平
丙咪嗪
TCAs (仲胺 类)
0
2
2
0
2
2
1
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
0
Baidu Nhomakorabea
0
0
1
1
0
0
附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。
注意事项
▪ TCAs的心血管副作用 ▪ 过量中毒 ▪ 药物相互作用 ▪ 肝功受损病人小心使用 ▪ 中枢5-HT综合征
一线抗抑郁药物
▪ SSRIs ▪ SNRIs ▪ NaSSAs ▪ TCAs
抑郁症药物治疗
▪ 抗抑郁药的发展 – 1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、 MAOIs – 1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5HT和/或NE 的假说得到明确 – 1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来 – 1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来 – 2000 神经可塑性理论作为新的假说已引起 学者们的关注
注意缺陷障碍, 慢性背 痛,糖尿病性神经痛
焦虑障碍 , *神经痛, OCD
化学名
综合医院可供选择的抗抑郁药物
起始 量a 治疗量b 最大量b
其他适应症
SSRIs 氟西汀 20mg,qd 20mg,qd 40~60mg,qd *贪食症，* OCD
帕罗 西汀
20mg,qd
舍曲林 50mg,qd
SARIs
抗抑郁药的选用
▪ 抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体 差异
▪ 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点， 可根据不良反应的严重程度选用药物
抗抑郁药的选用
– 既往用药史 – 药物遗传学 – 药物的药理学特征 – 可能的药物间相互作用 – 病人躯体状况和耐受性 – 抑郁亚型 – 可获得性及价格
抗抑郁药物的治疗原则
抑郁症治疗及预后的5－“R”
▪ 有效(response,R)：抑郁症状减轻 ， (HAMD减分至少达50％)
▪ 缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症 状完全消失，（HAMD<8）,并且社会功 能恢复良好
一线抗抑郁药物
▪ SNRIs类 – 优点
▪ 起效较快 ▪ 几乎不存在抗胆碱能副反应 ▪ 对难治性病例可能也较好 ▪ 治愈率高
– 缺点
▪ 胃肠道症状 ▪ 血压升高
一线抗抑郁药物
▪ NaSSAs类 – 优点
▪ 起效较快 ▪ 抗胆碱能副反应小 ▪ 对性功能无影响 ▪ 对激越、失眠效果好
– 缺点
▪ 体重增加
一线抗抑郁药物
▪ TCAs类 – 优点
▪ 有效比率高 ▪ 价格便宜 ▪ 对睡眠紊乱和躯体不适有效
– 缺点
▪ 严重的抗胆碱能反应 ▪ 心血管副作用 ▪ 初期致焦虑恶化
一线抗抑郁药物
▪ SSRIs类 – 优点
▪ 抗胆碱能副反应较小 ▪ 心血管等脏器影响少
– 缺点
▪ 胃肠反应 ▪ 性功能障碍 ▪ 价格昂贵 ▪ 起效慢 ▪ 诱导躁狂发作
去甲 咪嗪
去甲 替林
SNRI
文拉 法辛
25mg,qn 25mg,qn 25mg,qn
25mg,qn
100mg,qn 150mg,qn 慢性疼痛, 妄想,*失眠, 偏头痛,疱疹后神经痛
100mg,qn 150~200 mg,qn
100mg,qn 150~200 mg,qn
100mg,qn 150~200 mg,qn
抗抑郁药种类
▪ SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西 酞普兰、氟伏沙明
▪ SNRIs 万拉法辛
▪ NDRIs 安非他酮
▪ SARIs 曲唑酮、奈法唑酮
▪ NaSSAs 米氮平
▪ RMAOI 吗氯贝胺
▪ TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林
▪ 其他
噻奈普汀、路优泰 、黛力新
抗抑郁药作用机制
突触前神经
尼法 唑酮
100mg,bid 150mg,bid 300 mg, bid PTSD, PD
NassAs 米氮平 15mg,qn 30mg,qn 45 mg,qn
焦虑，失眠
其他
噻奈 普汀
12.5mg,bid 12.5 mg , 12.5 mg,
bid~tid
tid
焦虑
抗抑郁药副作用
药物
镇 激 抗胆碱 体位性 胃肠 性功能 体重 体重 静 越 能反应 低血压 不适 障碍 增加 减轻
按时按量服药
抗抑郁药物的治疗原则
▪ 治疗期间密切观察病情变化和不良反应 并及时处理
▪ 配合心理治疗，可望取得更佳效果 ▪ 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、
物质依赖、焦虑障碍等
疗效评价
▪ 20余种药物应用于临床 ▪ 用循证医学的观点评价疗效 ▪ RCT（随机对照实验）和RCT系统评
价（Meta-分析）结果是证明某疗法有 效性和安全性的金标准
▪ 诊断要确切 ▪ 全面考虑病人症状特点，个体化合理用
药 ▪ 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不
良反应减至最少，提高服药依从性 ▪ 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐
受情况，增至足量和足够长的疗程
抗抑郁药物的治疗原则
▪ 如仍无效，可考虑换药 ▪ 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。
一般不主张联用二种以上抗抑郁药 ▪ 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱