2018 CCO肺癌指南更新说明

Zhong WZ, et al. Lancet Oncol. 2018 Jan;19(1):139-148. Yue D, et al. 2017 WCLC OA16.04.
分子分型 总体推荐 – 注释部分的更新 (1)
2018
2017
所有含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征(如吸烟史，性别，种 族，或其他等)，应常规进行EGFR突变/ALK融合基因检测，EGFR 突变检测应涵盖EGFR 18、19、20、21外显子，ALK和ROS1的检 测应与EGFR突变检测平行进行 [。11]
• ALK融合Ventana免疫组化或FISH或RT-PCR检测 (1类证 据)[8-13,27-30]
• ROS1融合RT-PCR或FISH法检测(1B类证据)[12,13,18,31-35 ]
• 对于血液ctDNA的检测方法除ARMS和Super ARMS法 之外，还包括cobas、微滴式数字PCR(ddPCR)和高通 量二代测序(NGS)。
*(2B类证据)[23-29]
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
2018
2017
ROS1阳性NSCLC与EGFR突变、ALK阳性NSCLC一样，是NSCLC的另一种特定 分子亚型[31-32]。已有多个研究表明晚期ROS1阳性NSCLC克唑替尼治疗有效[33-35]。
ROS1阳性NSCLC与EGFR突变、ALK阳 性NSCLC一样，是NSCLC的另一种特定
CFDA批准的ROS1阳性NSCLC的诊断试剂盒为厦门艾德生物医药科技有限公司 的ROS1融合基因检测试剂盒(荧光PCR法)等
尤其在标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动 基因的技术，如PCR技术或NGS技术
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC 时立即进行，早期肺癌患者演变为IV期时也应进行EGFR突变/ALK
融合/ROS1融合的检测[13]
EGFR突变/ALK融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC 时立即进行，早期患者演变为IV期时也应进行EGFR突 变/ALK融合的检测[11]
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 原发性肺癌诊疗指南 2018版：更新说明
中国临床肿瘤学会指南工作委员会
更新的主要内容
分子分型 基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 随访
分子分型
• I~IIIA期NSCLC手术后采用组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗 (1B类证据)
– 对于术后N1和/或N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR突变检测，检测方法ARMS或Super ARMS。(1B类证据)[1-2]
• IIIB~IV期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗(1类证据)[3-14]
非鳞癌[3-6,15,16-21：]
• EGFR突变ARMS或Super ARMS法检测(1类证据)[3-5,14-17]
• 组织标本无法获取或不足以进行基因检测时，可通过外周血 游离DNA(ctDNA)利用ARMS法或Super ARMS法检测 EGFR突变 (1A类证据)[18-24]
检测结果的补充。2017年在WCLC会议上报道的前瞻性BENEFIT研究， AURA3研究以及FLAURA研究的ctDNA分析结果再次证明了外周血基础上 EGFR敏感突变和T790M耐药突变检测的可行性[23,25,-26]。采用脑脊液、胸腔 积液上清等标本进行基因检测目前尚在探索中。
……因此，当肿瘤组织难以获取时，血液是 EGFR基因突变检测合适的替代生物标本，也 是对可疑组织检测结果的补充。
临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除 • 根治性同步放化疗[4-12] (1类证据) • 新辅助治疗#[13-17]+手术±辅助化疗±术后放疗* (2B类证据)[23-29]
• 对于直接手术并且术后检测为EGFR突变阳性患者，术后辅助EGFR-TKI靶向治疗[30,31] (1B类证据)±术后放疗**(2B类证据)[23-29]
检样本，应根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费 断组织学类型和进行EGFR突变/ALK融合检测的样本量， 样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子 避免重复切片浪费样本；如果样本不足进行分子检测，
检测有足够样本
建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本
• 通过NGS技术对血液或组织进行检测，可高效确定全 部具有临床意义的目标靶点变异如：EGFR突变， KRAS突变，HER-2突变，ALK融合，ROS-1融合， BRAF V600E突变，RET融合，MET扩增和MET14外 显子跳跃突变等。(2B类证据)[36-43]
EGFR-TKI术后辅助治疗使 EGFR突变型N1N2 非鳞NSCLC患者获益
相关参考文献请见指南原文
分子分型 总体推荐 – 注释部分的更新 (2)
2018
2017
……2018年初厦门艾德的Super-ARMS试剂盒已经获得中国食品药品管理局
(CFDA)的批准，同时可用于组织及ctDNA的基因检测；其他ctDNA的基因检 测方法还包括cobas、微滴式数字PCR(droplet digital PCR，ddPCR)和 NGS。因此，当肿瘤组织难以获取时，血液是EGFR基因突变检测合适的替 代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充。
• 参与手术比较立体定向放射治疗的 • 临床试验(3类证据)[6-10] • 参与肺叶切除和亚肺叶切除比较的临床试验(3类证据)[11-13]
2. IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐
适宜手术患者 • 解剖性肺切除(肺叶/全肺)+肺门纵隔淋巴结清扫(1类证据) • IIB期：含铂双药方案辅助化疗 (1类证据)[1,2,4,20,21]
(A)可完全性手术切除，即R0切除 (B)可能完全性手术切除 (C)无法完全性切除
根据术后病理N分期，可将患者分为pN0-1和pN2两个亚组
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤(侵犯胸壁、主支气管或纵隔) • 手术(2A类证据)+辅助化疗(1类证据)[1-3] • 根治性放化疗(2A类证据)[4-12]
1.0 中位OS HR=0.327
95%Cl 0.160,0.669
0.8
P=0.002
wk.baidu.com
2年DFS率
0.6
80.39% vs 47.54%
40
0.4
20
0 0
12
24
36
48
60
时间 (月)
0.2
3年DFS率
51.43% vs 24.96%
0.0 0
12
24
36
时间 (月)
48
60
辅助2年的EGFR-TKI治疗较化疗显著延长DFS，显著降低疾病复发风险
• 新辅助治疗#[13-17]+手术(2B类证据)
临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移、(淋巴结短径<2cm)、预期可完全切除 • 手术切除(2A类证据)+辅助化疗(1类证据)[1-3]±术后放疗*(2B类证据)[23-29] • 根治性同步放化疗[4-12](1类证据)
• 新辅助治疗#[13-17]+手术±辅助化疗±术后放疗*(2B类证据)[23-29] • 对于EGFR突变阳性患者，手术＋辅助EGFR-TKI靶向治疗[30,31](1B类证据)±术后放疗
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活
根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
T790M突变是一代EGFR-TKI主要耐药机制之一，占比超过50%，三代
EGFR-TKI奥希替尼作用于该靶点，AURA3[23]已证实可有效治疗EGFR-TKI 治疗进展伴T790M突变患者，奥希替尼在中国已获CSFDA批准用于T790M 阳性的一代EGFR-TKI耐药患者。研究报道血浆ctDNA可用来检测T790M突 变[24]，可作为二次活检组织标本不可获取的替代标本，同时也是对可以组织
更新的主要内容
分子分型
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗
• NSCLC的治疗 • SCLC的治疗
随访
1. IA、IB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐
适宜手术患者 • 解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术(2A类证据)[1-5]
• 微创技术下(胸腔镜或机器人辅助)的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术 (2A类证据)[1-3]
分子亚型[24,25]。已有多个研究表明晚期 ROS1阳性NSCLC克唑替尼治疗有效[26-28]
近年，多项研究采用NGS针对晚期NSCLC进行多基因检测，如目前可作为治疗靶 点的基因变异：EGFR敏感突变，EGFR T790M突变，KRAS突变，HER-2突变， ALK融合基因，ROS-1融合基因，BRAF V600E突变，RET融合基因，MET融合 基因，MET-14外显子跳跃突变等。NGS的标本可为组织或外周血游离DNA。
• T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者，建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
目前对于ALK的血液检测，技术尚不成熟，因 此对于ALK检测，仍该尽最大可能获取组织或 细胞学样本进行检测。
目前对于ALK/ROS1融合的血液检测，技术尚不成熟，因此对于ALK检测， 仍该尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。
相关参考文献请见指南原文
分子分型 总体推荐 – 注释部分的更新 (3)
• 微创技术下(胸腔镜或机器人辅助)的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术 (2A类证据)
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗 IIIA期定义与分层
• IIIA期NSCLC是异质性很大的一组疾病 • 根据AJCC第7版分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-3N2
分层
在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性 切除，可将IIIA期NSCLC分为如下三组：
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。 **该组患者的局部区域复发风险较单站N2淋巴结转移患者进一步升高，术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)[23-29]。
尤其在标本量有限的情况下，可采用经过验证的检测方法同时检测 多个驱动基因的技术，如多基因同时检测的PCR技术或二代测序技 术(next generation sequencing，NGS)等
所有含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征(如吸烟史， 性别，种族，或其他等)，应常规进行EGFR突变/ALK融 合分子检测，EGFR突变检测应涵盖EGFR 18、19、20、 21外显子，ALK的检测应与EGFR突变检测平行进行[11]。
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
NGS的应用提高了临床检测效率，可更加精准的指导NSCLC的治疗。同时，NGS 亦可用于发现未知基因，探索动态疗效检测、判断预后及发现耐药机制等[36-43。]
但目前，由于成本高、检测市场不规范、检测效率和质量不能保证，中国市场仍 无足够靶向治疗药物等因素限制了NGS的大规模临床应用。
相关参考文献请见指南原文