关节痛的诊治思路课件

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目标治疗（Treat-to-Target）
达到临床缓解或低活动度为首要目标
M F Bakker.Ann Rheum
学习交流PPDT is.2007,66:56-60
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Sm学o习le交n流, PePtTal. Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637
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治疗
缺乏尿黑酸氧化酶
痛风、系统性红斑狼疮、血管炎极少累及中轴！
• 强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活动后减轻； 后期呈完全骨性强直， 无跳跃性区域受累。
• 脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎， 肠病性关节炎等）， 单侧不对称的骶髂关节炎； 少数可发展为脊柱炎； 呈跳跃性区域受累， 表现为不完全的非对称性强直。
表覆皮肤
影响关节附属结构的疾病 鉴别
类风湿关节炎 (RA)
强直性脊柱炎 (AS)
银屑病关节炎 (PSA)
痛风 (GOUT)
结核 (TB)
腘窝囊肿（Baker囊肿） 附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）
单侧肩的肌腱炎 可引起肌腱炎
炎性疾病 红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据
外周关节
❖ 双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮等
❖ 远端指间关节：骨性关节炎、 银屑病关节炎
❖ 第一跖趾关节：痛风
炎症性
脊柱关节病
幼年特发性关节炎 (全身型、多关节型)
成人Still病
非炎症性
骨性关节炎 弥漫性特发性骨肥厚
脊柱骨骺发育不良
SAPHO综合征
褐黄病性关节炎
滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎
非对称
银屑病关节炎
对称
包括
类风湿关节炎 结缔组织病 风湿热(成人起病) 病毒性 莱姆病
幼年型关节炎 (全身型、多关节型)
非对称
包括 脊柱关节病 晶体性关节炎
0周
6周
急性
慢性
❖ 细菌 ❖ 病毒：微小病毒 B19, 风疹病毒 ❖ 风湿热 ❖ 反应性关节炎 ❖ 回纹型风湿病 ❖ 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 ❖ 部分老年RA、部分银屑病关节炎
MRI / X线证据 (3个月)
发病 早期
晚期
致残或死亡
窗口期
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RA早DMARDs治疗的依据
Sharp Score
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
早期治疗 延迟治疗
6
12
18
24
时间（月）
Lard, et al. Am J Med 2001; 111: 446-451
甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺胺嘧啶、金诺芬、 青霉胺、环孢素A、硫唑嘌呤
TNF受体拮抗剂、及单克隆抗体（动物、全人源）、il-6 受体拮抗剂、T、B细胞的单克隆抗体
糖皮质激素
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治疗RA的DMARDs
《类风湿关节炎诊治指南》（草案）
药物
起效时间
常用剂量
甲氨蝶呤
1－2月
7.5-15mg Qw
2. 早期治疗
3. 联合用药
4. 方案个体化
5. 功能活动
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对患者的宣教
1. 病情特点：慢性破坏性关节炎 2. 药物使用：一线及二线药的特点 3. 功能锻炼：强调关节功能锻炼 4. 门诊随诊：血象及肝功的复查 5. 慢性病管理护士专科门诊
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早期治疗(DMARDs)
柳氮磺吡啶
1－2月
1000mg Bid-Tid
来氟米特
1－2月
10mg -20mg Qd
氯喹
2－4月
250mg Qd
羟氯喹
2－4月
200mg Bid
金诺芬
4－6月
3mg Qd-Bid
硫唑嘌呤
类风湿关节炎 脊柱关节病 骨性关节炎 慢性痛风
幼年型关节炎 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关
节炎 神经性关节病(夏科氏
关节病)
• 类风湿关节炎：关节晨僵，肿痛时间至少6周， 出现关节损伤； 轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。
• 骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感， 后期可产生骨性结节或畸形， 关节痛可能加重或无改变。
• 感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。
疼痛是否伴随其他部位的症状
• 骨性关节炎：一般无全身症状 • 类风湿性关节炎：除关节症状外，可有发热，乏力，
肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩 • 多发性肌炎/皮肌炎：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，
无力与萎缩 • 纤维肌痛综合征：全身性疼痛，压痛点及压抑 • 系统性红斑狼疮：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变
非炎性疾病
伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现 ，无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。
感染性疾病
淋球菌 结核等
晶体诱发疾病
痛风 假痛风等
免疫相关性 特发性
类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 反应性关节炎等
外伤 修复不良
肿瘤 疼痛放大
肩袖撕裂 骨性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 纤维肌痛
关节疾病 非关节疾病
关节痛的诊治思路
关节疾病 ：
表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限
。
肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形
非关节 疾病
查 体 鉴 别
主动活动疼痛而被动活动无痛。 。
无骨擦音、不稳或畸形。
关节结构
包括
滑膜 关节液 关节软骨 关节内韧带 关节囊 邻近关节的骨
非关节结构
包括
关节外支撑韧带 肌腱 滑囊 肌肉 筋膜 骨骼 神经
单关节 寡关节 2-4个关节 多关节 大于4个关节
局限性 外伤 泛发性 纤维肌痛
外伤
晶体性关 节炎
急性单关节炎
感染性关节炎 ：细菌、病毒
、分枝杆菌 莱姆病
回纹型风 湿病
感染性
肿瘤
慢性单 关节炎
炎症性
不明原因
非炎症性
诊断需仔细慎重！
寡关节
反应性关节炎：下肢 非对称
银屑病关节炎：散在分布于近端指间关节、 远端指间关节和掌指关节
疼痛是否伴随其他部位的症状
• 干燥综合征：口干，眼干 • 系统性硬化症：皮肤的水肿和硬化 • 白塞病：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 • 银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹 • 瑞特综合征：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 • 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病
治疗原则
1. 患者教育
长期临床缓解骨破坏停止
早期治疗 的窗口期
临床缓解 临床缓解后骨破坏 临床缓解前骨破坏
Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637
类风湿关节炎主要治疗药物
分类 非甾类抗炎药
非生物 DMARDS 生物DMARDS
药物
布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、萘丁美酮、美洛昔康、 依托度酸